呼吸困难，是心衰患者常见症状，然而今天笔者却给大家带来了一个不一样的病例～
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可被利尿剂「缓解」的吞咽困难
76岁男性，因「反复发作吞咽困难」入院。吞咽困难的症状从刚开始进食固体食物后出现逐渐进展到液体食物。患者既往合并扩张性心肌病、射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）和冠心病，长期服用的药物包括：阿司匹林（mg）、雷米普利（5mg）、比索洛尔（5mg）、阿托伐他汀（40mg）、呋塞米（80mg）及螺内酯（25mg）。入院后查体未见明显异常。行胃镜检查示内镜下消化道结构完全正常。带着疑惑，医生再次对患者进行详细的病史询问。患者自诉，吞咽困难的症状最早开始于11个月前，症状发作时总是伴有呼吸困难，每次持续1～2天时间，服用利尿剂后症状可自行缓解。难道患者的吞咽困难症状与心衰有关？2
真相大白：「心房性吞咽困难」诊断明确
为求证，医生进一步为患者完善了相关检查：?胸片提示心影增大；?经胸超声心动图示患者左心室扩大，左室收缩弥漫性减低，LVEF降至30%；左心房扩大，容积指数高达53mL/m2，上下径80mm，左右径43mm，伴有中到重度二尖瓣反流；?增强CT检查结果与超声心动图基本相符：左房增大，上下径80mm，左右径45mm，且明显向后突出导致食道中段受压。图1.增强CT可见左心房增大压迫食管中段
图源：EurHeartJ
至此真相水落石出，患者被诊断为「心房性吞咽困难」，即心力衰竭失代偿时，液体负荷增大，左心房的容积和压力增加，向外扩张，压迫临近的食道，产生吞咽困难的症状。这种吞咽困难随着利尿剂的使用，液体负荷减小可逐渐消失。明确诊断后，医生立即为患者制定治疗方案，不过并未选择手术切除左心房，而是采用药物保守治疗，建议患者出现吞咽困难时增加袢利尿剂的剂量。出院后随访2个月，患者容量负荷基本平衡，未出现心衰急性失代偿的表现。患者自诉曾有一次吞咽困难发作，连续2天自行增加呋塞米剂量80mg后症状逐渐消失。3
一「墙」之隔两系统，临床诊疗需谨慎
左心房是心脏重要的组成部分，从解剖角度来说，左心房位于心脏的左后上方，左心房的重要结构包括房间隔、四根肺静脉（左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉和右下肺静脉）、左心耳及连接左心房和左心室的二尖瓣。左心房毗邻胸腔中一些人体重要结构，前方有升主动脉和肺动脉，后方则有食道及胸主动脉。此外，左心房周围还有膈神经等重要神经分布。食道紧贴左心房后壁，有学者根据二者之间的走行把解剖形态分成两类：?第1类：食道与左下肺静脉的距离小于食道与右下肺静脉的距离，即食道走行偏左；?第2类：食道与右下肺静脉的距离小于食道与左下肺静脉的距离，即食道走行偏右。图2.食道与左心房解剖关系分类图源：Chest统计数据显示，人群中第1类明显多于第2类。对于食道与左心房的距离，同样有不少学者利用解剖学或CT影像做过研究，食道与左心房后壁仅间隔着一些结缔组织，二者之间的平均距离为2.3±1.2mm，最小者甚至只有1mm。如此近的两个邻居，在日常生活中发生些许矛盾和摩擦，出现心血管系统和消化系统相关的临床表现，也就不难解释了。图5.仅一墙之隔的左心房和食道图源：Circulation当然，左心房和食道之间的疾病可不仅仅机械压迫这么简单。临床上，常遇到患者吞咽时刺激支配心脏的神经，导致心动过速或晕厥的案例。近几年，随着导管消融技术的迅速发展，消融过程中导致的食道损伤越来越常见，有些患者甚至出现致命性并发症——心房食道瘘。除此之外，来自食道的恶性肿瘤也可能转移至左心房或心脏的其他部位。因此，当患者出现涉及两系统的临床症状时，需谨慎判断。策划：ly投稿：wangliya1dxy.cn题图：站酷海洛参考文献：
[1]AnthonyMatta,KhaledElenizi,DidierCarrié,JeromeRoncalli.Dysphagiaasanearlysignofcardiacde