心内科故事之——
共克危疾
崇明向化镇的陆大爷今年82岁了，平时心脏功能就不好，还有高血压和糖尿病，靠长期吃药维持，这两周来一直胸闷、气喘难以缓解，医院治疗数日不见效，症状逐渐加重，难以平睡，甚至只能坐位喘气，医院已束手无策、宣告不治。看着陆大爷痛苦难当，家属焦急万分，这时候女儿陆女士想医院心内科的良好就诊经历，迅速呼叫救护车将陆大医院。
救护警报就是命令，医院心内科立即接诊了陆大爷，详细询问病史。患者陆某某，男，82岁，既往有冠心病病史10余年，在10年前行PCI术植入心脏冠脉支架1枚，糖尿病史10年，高血压史30年，平素口服药物控制症状，入院前2周开始症状逐渐加重，于年5月17日经救护车由崇明医院转入我院心内科，患者此前已医院住院2周，经抗感染、强心、利尿等治疗效果不佳，胸闷气喘始终未改善，全身浮肿严重。转入我院心内科后，查体发现该患者情绪烦躁、面色苍白、端坐体位、肺部啰音、全身压陷性水肿，即刻行心电图提示房颤伴Ⅲ度房室传导阻滞，心率40次/分，心衰指标显著升高，胸部CT提示心影增大明显、大量胸水，诊断为冠心病PCI术后、心力衰竭（心功能Ⅳ级）、心房颤动、Ⅲ度房室传导阻滞、高血压3级极高危、2型糖尿病、肺部感染。考虑到崇明医院已经给予了大量抗心衰、营养心肌、抗感染的药物，病情并未得到改善，心内科不能再走常规药物治疗的老路。心内科果断抓住重症心衰为主要矛盾、Ⅲ度房室传导阻滞为最急迫的病变，并判断要解决心衰，首要必须解决Ⅲ度房室传导阻滞，所以——
第一步：紧急在病床旁行心脏临时起搏器置入术，以心率起搏保护保证器官组织的充分血供，为后续治疗争取时间。临时起搏器顺利置入心腔，但患者烦躁，辗转起坐难以保持合适体位，临时起搏电极无法有效带动，心率仍然缓慢，心排量不足，心衰药物仍难以发挥作用。
第二步：在全科病例讨论后，决定为解决治疗矛盾，紧急行永久心脏起搏器植入术，但需要克服患者无法平卧的难题，在加强强心、利尿措施后患者能短暂平卧，遂迅速抢占先机，在45分钟内成功完成了永久心脏起搏器植入术。心率、血供得到有效保证，但心衰仍形势严峻，胸闷、气急、尿少、全身浮肿等症状无明显改善。
第三步：大量容量负荷已使用多种药物均难以解除，在可靠起搏保护下，床旁血液净化治疗（CRRT）已成为可能，当晚邀请肾内科会诊后，明确CRRT指征，决定行床旁血液净化治疗，紧急血滤管置管术后，当晚共超滤ml，气促等症状即刻缓解，后续几日经过数次超滤，辅以药物治疗，患者胸闷，气急症状明显改善，基本能平卧，全身浮肿明显消退，尿量明显增加。
第四步：针对顽固性的高血糖，采取动态血糖监测、皮下胰岛素泵治疗措施，有效控制了血糖，胸腔穿刺引流术抽液解除了肺部胸水压迫，敏感抗生素控制肺部感染。
第五步：针对患者胃纳差、全身营养情况差，营养科会诊后精细化调整膳食结构，通过胃肠内结合胃肠外方式予以加强营养支持。
第六步：经上述治疗后患者病情逐渐平稳，各项指标控制较好，予以逐步拔除血滤管以及胸腔引流管。
在整个治疗过程中，我院心脏康复中心进行了早期介入住院康复，治疗后期为陆大爷制定了详尽的门诊+居家心脏康复计划，于5月30日病情好转成功出院。
入院前，患者已被医院“宣告不治”，家属抱着搏一下的心态从崇明转至我院心内科，最后取得了满意的疗效。在整个诊治过程中，医院MDT团队团结一心，准确诊断、及时治疗，大胆行紧急心脏起搏器植入术，及时行床旁血液净化治疗，全程心脏康复干预，全身营养支持，使得在短时间内患者的心衰得到明显改善，最后成功得到救治，平安出院。
与死神赛跑，
医院心内科及MDT团队
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