本期作者简介
吕平，毕业于浙江大学医学院，医学博士，医院心内科住院医师，从事心血管疾病诊治及相关研究。发表SCI论文3篇，中文核心期刊3篇，参与多项省级课题与国家级课题。
本期指导作者简介
周颖，医院心内科副主任，心衰中心副主任，副主任医师，医学博士。中华医学会心电生理与起搏分会电生理女医师联盟委员；中国心衰联盟委员；浙江省医学会心电生理与起搏分会女医师联盟委员，起搏学组委员。专业方向心力衰竭、心律失常与起搏电生理，主要从事心脏电子器械植入，擅长CRT、ICD植入术。
冠心病（CAD）患者的抗血小板疗法和房颤（AF）患者的抗凝疗法在预防支架内血栓或血栓栓塞事件是必不可少的。日本的一项AFIRE试验显示：在稳定的冠心病房颤患者中，利伐沙班单一疗法在功效方面不次于利伐沙班+一种抗血小板药物疗法，而在安全性方面利伐沙班单一疗法则更有优越性。尽管AFIRE研究提供了单一口服抗凝药疗法的证据，但临床医师合用一种抗血小板药物也是十分常见的现象。因此，本研究的目的是：在稳定的冠心病房颤患者中，在口服抗凝药基础上对比P2Y12抑制剂和阿司匹林的功效和安全性。方法：
我们选取AFIRE试验中那些服用利伐沙班+一种抗血小板制剂的患者，至于具体的抗血小板制剂由内科医生自行决定。我们在P2Y12抑制剂组和阿司匹林组中对比主要功效和安全终点。主要的功效终点由中风、全身性栓塞、心梗、需要血运重建的不稳定型心绞痛以及任何原因的死亡组成。主要安全终点是符合国际社会血栓形成和止血法标准的出血事件。
结果：
基线特征：
在AFIRE试验中选取名患者进行分析，他们采用利伐沙班+一种抗血小板制剂的疗法。表1展示了这些患者的基线特征。名（27.6%）患者给予P2Y12抑制剂，名（72.4%）患者给予阿司匹林。大约有60%的患者给予PPI制剂，且在P2Y12抑制剂组和阿司匹林组中PPI使用无明显差异。平均年龄是74岁，其中79%的患者是男性。和阿司匹林组对比，P2Y12抑制剂组的患者更加具有以下特征：血脂异常，既往中风，既往外周动脉疾病，既往PCI术并植入药物洗脱支架。和阿司匹林组对比，接受裸金属支架的患者和既往有冠脉搭桥的患者在P2Y12抑制剂组中更少。
终点：
主要疗效终点的发病率是P2Y12抑制剂组：6.76%和阿司匹林组：5.28%（HR1.31;95%CI0.88to1.94;p=0.）（表2和图2A）。和阿司匹林组对比，P2Y12抑制剂组的全因死亡率更高，分别是4.44%和2.85%每病人-年（HR1.67;95%CI1.02to2.74;p=0.）。在心血管死亡发病率（2.49%vs1.75%perpatient-year;HR1.43;95%CI0.75to2.74;p=0.）和非心血管死亡发病率（1.95%vs1.10%perpatient-year;HR2.09;95%CI0.96to4.53;p=0.）方面，两组之间无显著性差异。在心血管事件方面，缺血性中风发病率在两组之间显著不同（2.16%vs0.98%perpatient-year;HR2.17;95%CI1.02to4.64;p=0.），但其他终点事件却没有显著差异，包括心梗。主要安全终点（大出血）的发病率分别是：P2Y12抑制剂组2.35%和阿司匹林组2.95%（HR0.79;95%CI0.43to1.47;p=0.）（表2和图2B）。表3提供了关于出血点更细化的信息。最常见大出血的位置是胃肠道（P2Y12抑制剂组2.0%，阿司匹林组2.4%）。多变量分析（根据年龄、性别、血脂异常、中风史、外周动脉疾病、PCI/冠脉搭桥、以及PPI使用调整）显示两组之间的功效（HR1.20;95%CI0.80to1.79;p=0.）和安全（HR0.76;95%CI0.40to1.42;p=0.）结局没有显著性差异。
结论：
在稳定的冠心病房颤患者慢性期，服用利伐沙班+P2Y12抑制剂或者利伐沙班+阿司匹林所带来的心血管和出血事件没有显著性差异。
之江心学评述：在该研究中，研究者对比了口服抗凝药联合P2Y12抑制剂或者阿司匹林的功效和安全性，并得出了以下结论：（1）阿司匹林组和P2Y12抑制剂组在功效和安全方面没有显著性差异；（2）不管加用或不加用PPI制剂，所得出的结论都和（1）一致。但该研究却存在以下几点不足：1.该研究是AFIRE试验的一个亚组分析，并非是一项随机对照研究。2.该研究只在日本开展，且利伐沙班剂量是根据日本当地授权的剂量而非全球公认的剂量；同样的，本研究阿司匹林的剂量是mg（94.5%），低于全球剂量。3.P2Y12抑制剂组中几乎所有的患者（94.6%）都服用氯吡格雷，因此，就P2Y12抑制剂类型进行亚组分析是不可能的。4.关于患者的预先干预（PCI或者冠脉搭桥），我们不知道这些干预是不是因为急性冠脉综合征而做的。还需要开展更多的前瞻性研究来评估冠心病房颤患者的抗血小板和抗凝治疗方案。
参考文献
AspirinversusP2Y12inhibitorswithanticoagulationtherapyforatrialfibrillation.FukayaH,etal.Heart;0:1–8.doi:10./heartjnl--.
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国医师协会心律专业委员会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省医师协会心血管内科医师分会副会长、浙江省心血管学会副理事长、浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
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指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
策划：金钦阳
作者：吕平、周颖
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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