长久以来，心力衰竭治疗的“金三角”——血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂独占鳌头。然而近年来，PARADIGM-心力衰竭研究等多项大型临床研究数据相继证实了新型药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在心力衰竭治疗中疗效的优越性，撼动了ACEI/ARB在心力衰竭治疗中的地位，成为了新一代基石药物。
年4月21日，南北专家齐聚一堂，于线上开启律动欣生——电生理专场论坛。本次论坛主席由南京医院曹克将医院王祖禄教授共同担任。论坛开场，曹克将教授依次介绍此次参与论坛的嘉宾，分别是：医院盛琴慧教授、首都医科医院田颖教授、医院戴红艳教授、医院李学斌教授、哈尔滨医院梁兆光教授、医院许静教授、首都医科医院吴永全教授、医院赵家琦教授。
会上，大咖们深入探讨了ARNI在心力衰竭患者中的应用。
全球首个ARNI药物，双管齐下治疗心力衰竭会议伊始，盛琴慧教授首先分享了一则CRTD植入术患者病例。
该患者是一名电焊工，素来身体状况良好，后出现胸闷、心悸、头晕，症状频繁渐重，体力活动下降。3日前喘憋加重，当地急诊入院，当时血浆脑钠肽（BNP）.7pg/ml。后通过询问，发现他3个月前已开始出现夜间胸闷憋醒，坐位休息10分钟缓解，共发作2次，未诊治。
经过排除性检查，检测到患者心功能Ⅲ-Ⅳ级，盛琴慧教授及其团队认为该患者患原发性扩张型心肌病的可能性较大，为该患者制定了详细的药物治疗方案（见下图），持续两个多月。
上述的药物治疗方案是临床心力衰竭治疗的规范化处方，但目前来看药物剂量和使用时长仍不够。因此，经过与患者充分沟通后，盛琴慧教授考虑在强化药物治疗的同时，为患者实施了CRTD治疗。
术后患者室性早搏明显减少，一个月后，调整用药方案，开始尝试50mg沙库巴曲缬沙坦治疗。
之所以选择沙库巴曲缬沙坦，是因为该药具有独特的双重作用机制。作为全球首个ARNI药物，沙库巴曲和经典ARB药物缬沙坦的盐复合物沙库巴曲缬沙坦不仅可以抑制脑啡肽酶及RAAS系统，而且可以调节利钠肽系统。有研究证明，沙库巴曲缬沙坦能够显著降低心血管死亡或心力衰竭住院风险20%，与ACEI/ARB相比，更能降低室性早搏负荷，增加双心室起搏的比例。
术后两年，该患者情况已逐渐好转。
指南建议：积极管理猝死风险！接下来田颖教授分享心源性猝死预防用药。心源性猝死是指急性症状出现1小时内发生以意识丧失为特征、由心脏原因导致的自然死亡，死亡的时间与形式都在意料之外。90%因心律失常所致，10%则由其他原因引起。
然而每一个疾病的发生，都不是单一因素引起的。心源性猝死也有“黑三角”。目前多数心源性猝死都与心脏基质病变、心电基质与体内内环境的不稳定性相关。这三大因素可独立、也可相互组合，引发猝死。
心源性猝死是心力衰竭患者的主要死亡类型。田颖教授回顾了欧美指南，提到《ESC室性心律失常患者和心源性猝死预防指南》以及《AHA/ACC/HRS室性心律失常患者和心源性猝死预防指南》中，都建议积极管理猝死风险并采取一级或二级预防策略进行适当干预。
那么，如何进行一级预防和二级预防呢？各指南都给出了相应建议。如AHA/ACC/HRS指南推荐：HFrEF患者（LVEF≤40%）优选β受体阻滞剂、MRA和ACEI、ARB或沙库巴曲缬沙坦治疗以减少心源性猝死和全因死亡率。
有研究证明：与ACEI/ARB相比，沙库巴曲缬沙坦显著减少室性心动过速（VT）和非持续性室性心动过速（NSVT）的发生。
此外，大规模、全球多中心的Ⅲ期PARADIGM-心力衰竭研究的亚组数据显示，沙库巴曲缬沙坦联合除颤器（ICD）可显著降低猝死风险（51%）。与ACEI/ARB相比，沙库巴曲缬沙坦可减少更多患者需要的ICD电击次数。
ESC指南中有建议：对于症状性心力衰竭（NYHAⅡ-Ⅲ级）伴LVEF≤35%的患者，23个月优选药物治疗后，预期生存至少1年，功能状态良好者，植入ICD以减少心源性猝死。NYHAⅣ级、等待心脏移植的患者，应考虑ICD作为心源性猝死的一级和二级预防。
曹克将教授表示自己和王祖禄教授正在参与编写《室性心律失常中国专家共识》，他认为目前药物治疗中，ARNI的应用前景无可限量。
许静教授对此回应道，其实目前人们用以应对心源性猝死的预防武器并不多，使用最多的就是β受体阻滞剂以及ICD，希望有一个新药物能够在不影响心功能的同时，还能减少室性心律失常以及猝死的发生。所以，她对ARNI改善心功能的作用是十分期待的。
“金三角”到“新三角”，ARNI带来心力衰竭治疗新思路最后一位讲者是戴红艳教授，在会上她分享了一则病例。
一名67岁的男性患者于5年前因着凉后出现胸闷、憋气不适，活动后加重，夜间憋醒，伴有双下肢水肿曾就诊，心脏超声提示：左心大，左室收缩功能减低（EF28%），诊断为"急性心力衰竭、酒精性心肌病、冠心病、高血压、糖尿病"，给予药物治疗，症状好转后出院。5年来上诉症状反复发作，多于着凉或劳累后发作，多次住院治疗，3年前曾行冠状动脉造影示：前降支近段20%-30%狭窄，左心室造影示收缩功能明显减弱。
室性心律失常中国专家共识
该患者5年来坚持抗血小板聚集、调脂、降压、利尿、改善心功能药物治疗。《ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》建议：对于室性心律失常患者，应寻找并纠正潜在的加重或诱发因素；对于伴室性心律失常的HFrEF患者，推荐用β受体阻滞剂、MRA和沙库巴曲缬沙坦治疗，以降低猝死风险。戴红艳教授根据此项建议，于1年前加用沙库巴曲缬沙坦治疗。
此外，因该患者不愿植入ICD，建议行心脏射频消融手术。术后1个月，患者心率较慢，建议增加沙库巴曲缬沙坦用量，最终加至mgbid，血压维持在-/60-70mmHg。随访发现患者心功能改善明显。
戴红艳教授分析，该心力衰竭患者室性心律失常得到改善的原因之一是使用沙库巴曲缬沙坦。沙库巴曲缬沙坦已被明确证实具有逆转心脏重构、改善心功能作用；目前已有研究证实沙库巴曲缬沙坦能减少HFrEF患者室性心律失常的发生；该作用与心力衰竭患者心脏重构改善密切相关。此外，有研究提示沙库巴曲缬沙坦对心肌传导、复极、钾通道表达等均有影响。
从“金三角”到以ARNI为基石的“新三角”，沙库巴曲缬沙坦将为广大心力衰竭患者带来新的治疗策略与新的希望。最后，王祖禄教授总结道：本次会议最重要的意义是提出了临床治疗的主要矛盾并进行讨论，深入探讨不同病例的治疗手段。王祖禄教授认为临床医生还需继续努力，进一步改善患者的心功能，他希望通过此次讨论，能为临床开拓更广的视野。
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