中国实用内科杂志
实至名归用者为尚
来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）作者：慈维苹，李涛涛，赵一楠，刘文娴作者单位：首都医科医院本文刊登于《中国实用内科杂志》年第41卷第3期论著栏目基金项目：国家自然科学基金（）DOI：10./j.nk030108引用本文：慈维苹，李涛涛，赵一楠，等.大动脉炎合并冠心病的临床特点和危险因素分析[J].中国实用内科杂志,,41(3):-.摘要：目的探讨大动脉炎（TA）合并冠心病（CAD）的临床特点并分析其危险因素。方法回顾性分析年1月至年3医院风湿免疫科住院的TA患者例，分为TA合并CAD组28例和TA不合并CAD组73例。比较两组患者的一般资料、临床特点和预后情况，并采用logistic回归分析TA合并CAD的危险因素。结果与TA不合并CAD患者比较，合并CAD的TA患者年龄较大［（44.7±13.3）岁vs.（38.7±10.8）岁，P0.05］、TA发病年龄40岁比例较高（42.9%vs.16.4%，P0.01），血清三酰甘油较高［（1.89±1.29）mmol/Lvs.（1.17±0.73）mmol/L，P0.01］。logistic回归表明TA发病年龄大于40岁（OR3.，95%CI1.~10.，P=0.）和血清三酰甘油（OR2.，95%CI1.~3.，P=0.）是TA合并CAD的独立危险因素。Log-rank检验表明合并CAD的TA患者出院后1年的主要不良心脑血管事件发生率较高（χ2=6.，P=0.）。结论发病年龄大于40岁、血清三酰甘油较高的TA患者较易合并CAD，合并CAD的TA患者远期预后较差。关键词：大动脉炎；冠心病；危险因素；发病年龄；三酰甘油大动脉炎（Takayasuarteritis，TA）是一种病因未明的罕见的系统性血管炎，主要累及主动脉及其一级分支，也可累及冠状动脉，导致受累血管出现狭窄、闭塞或瘤样扩张，造成相应供血的组织器官出现缺血样改变[1]。亚洲人相对多见，日本TA发病率为每年0.1~0.2/10万，患病率超过4/10万[2]。可能与人类白细胞抗原的某些等位基因，如人类白细胞抗原-B52有关[3]。冠心病（coronaryarterydisease，CAD）是TA的主要死因之一，然而国内外关于TA合并CAD的研究仍相对较少[4]。本研究旨在探讨TA患者合并CAD的临床特点及相关危险因素。1资料与方法1.1 研究对象 回顾性分析年1月至年3医院风湿免疫科住院的例TA患者。纳入标准：（1）明确诊断TA；（2）明确诊断或者排除CAD。排除标准：（1）合并其他自身免疫疾病；（2）合并恶性肿瘤；（3）入院前2周内发生急性感染；（4）住院资料不完整的患者。医院伦理委员会批准（038X）。1.2 研究方法1.2.1 一般资料 收集例TA患者按是否合并CAD分为TA合并CAD组（28例）和TA不合并CAD组（73例）。收集患者的基础资料［包括年龄、性别、体质指数（bodymassindex，BMI）、高血压史、吸烟史、糖尿病史等］、TA发病年龄、TA病程、TA疾病活动度、实验室检查和糖皮质激素使用情况。收集患者出院后1年的预后情况，包括再次住院患者通过住院病历系统收集、门诊复诊患者通过门诊病历系统收集以及电话随访，记录是否发生主要不良心脑血管事件（majoradversecardiacandcerebrovascularevents，MACCEs）。MACCEs定义为出院后1年内出现心脑血管疾病所致的死亡、急性心肌梗死、急性脑梗死以及因心绞痛或心力衰竭所致的再次入院。1.2.2 诊断标准 （1）TA诊断符合年美国风湿病学会制定的TA分类标准[5]。（2）TA疾病活动性评估采用NIH评分[6]。（3）CAD定义为有典型临床表现、特征性心电图改变以及实验室检查，或经冠状动脉CT造影和（或）冠状动脉导管造影检查确诊[7]。（4）BMI=体重（kg）/身高（m）2，分为偏瘦（18.5）、正常体重（18.5~25）、超重或肥胖（≥25）[8]。（5）高血压诊断标准为收缩压≥mmHg（1mmHg=0.kPa）和（或）舒张压≥90mmHg或有高血压病史或正在服用降压药物[9]。（6）吸烟定义为每天吸烟≥1支，且持续半年以上。（7）糖尿病诊断符合《中国2型糖尿病防治指南（年版）》[10]。1.3 统计学分析 采用SPSS13.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数Mann-WhitneyU检验；计数资料用例（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。采用logistic回归模型分析TA合并CAD的危险因素；MACCEs发生率的估算采用Kaplan-Meier法，组间比较采用log-rank检验。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 TA合并CAD组与TA不合并CAD组患者基线资料比较 与TA不合并CAD组相比，TA合并CAD组年龄和BMI均较大，血清三酰甘油水平较高，以上组间差异均有统计学意义（P0.05）；TA合并CAD组的TA发病年龄40岁患者比例较高，组间差异有统计学意义（P0.01），见表1。（↑点击可查看大图）2.2 TA合并CAD的危险因素分析 将表1中TA合并CAD组与TA不合并CAD组患者基线资料比较结果中有差异的指标纳入多因素logistic回归模型，结果显示TA发病年龄40岁和血清三酰甘油是TA合并CAD的独立危险因素（P0.05），见表2。2.3 TA合并CAD组与TA不合并CAD组患者出院后1年时预后比较 TA合并CAD组失访1例，5例发生MACCEs（占18.5%），其中死于心血管疾病2例、急性心肌梗死2例、急性脑梗死1例；TA不合并CAD组失访3例，2例发生MACCEs（占2.9%），其中脑血管疾病死亡1例、急性脑梗死1例。Kaplan-Meier生存分析显示，TA合并CAD组MACCEs发生率高于TA不合并CAD组，差异有统计学意义（χ2=6.，P=0.），见图1。3讨论本研究中27.7%的TA患者合并CAD，与文献报道基本一致[1]。除了炎症浸润造成受累动脉管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞，TA合并CAD还与炎症加速动脉粥样硬化有关[11]。本研究发现，TA合并CAD患者年龄和BMI均较大，血清三酰甘油较高，远期预后较差；TA发病年龄大于40岁和血清三酰甘油是TA合并CAD的独立危险因素。TA合并CAD组平均年龄44.7岁，以女性多见，男女比例为1∶4.6，但是依据心血管疾病10年发病风险评估工具，这部分TA患者并不属于CAD发病的高危人群[12]。推测可能与其他自身免疫疾病如类风湿关节炎类似，应用针对普通人群设计的心血管疾病发病风险评估工具将会对TA患者心血管疾病的发病风险造成低估，临床工作中需加以注意[13]。TA发病高峰年龄为20~30岁，40岁以后发病相对少见[2]。本研究中，发病年龄大于40岁的TA患者比例在TA合并CAD组明显偏高，表明合并CAD的TA患者发病相对较晚。BMI与CAD发病风险相关，本研究中TA合并CAD组BMI较高，但是未发现超重或肥胖患者比例存在组间差异，可能与本研究样本量相对较小有关[14]。此外，TA不合并CAD组有5例偏瘦，而TA合并CAD组无偏瘦患者，未发现TA合并CAD组存在偏瘦患者较多的趋势，这与以往报道的低体重与TA发生心血管病变风险增高有关的结论不一致，可能与该研究所指的心血管病变未具体区分CAD或中风有关[15]。分析TA患者入院时血脂水平，发现TA合并CAD组空腹三酰甘油偏高，但是不同于普通CAD常合并胆固醇异常，两组患者高密度脂蛋白胆固醇或非高密度脂蛋白胆固醇水平均无统计学差异[16]。推测与自身免疫病的慢性炎症对胆固醇代谢的干扰有关[13]。考虑到糖皮质激素可干扰血脂代谢，我们分析了两组患者近6个月的糖皮质激素使用率，但未发现统计学差异[17]。受回顾性研究所限，未能统计既往糖皮质激素应用的累积剂量并进行组间比较，可能会导致结果偏倚。logistic回归分析发现，发病年龄大于40岁的TA患者发生CAD的风险是发病年龄小于或等于40岁患者的3.2倍。因此，对于发病年龄大于40岁的TA患者，需要特别