年12月，国家医保局正式发布新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。本次目录调整新增种药品，其中心血管西药占9种。新医保目录同时解除了13种常用药品的支付限制，其中心内科药品是氯吡格雷、奥美沙坦酯。此次解除医保支付限制的药品85%为国家带量采购的药品，可见国家*策正在进一步推进质优价廉药物的可及性。今年3月1日起，新版医保目录在全国范围启用，减轻患者用药负担[1][2][3]。
在抗血小板领域，医保唯一调整的品种即是氯吡格雷。既往氯吡格雷虽有充分证据证实其疗效及安全性，但由于价格高昂，使得医保对其进行了一定报销限制。如今价格降低，国家即全面放开对氯吡格雷的支付限制，使其与阿司匹林具有同等的支付标准。本篇旨在探讨新医保中氯吡格雷的相关调整内容及原因，以帮助广大医生更好地在临床中应用。
一、福国利民——新版医保目录开放更多选择以往的医保目录对氯吡格雷的报销支付做了一定限制，而在年版的医保目录中，解除了对氯吡格雷的支付限制，使其与阿司匹林具有同等的支付标准，这一做法扩大了氯吡格雷医保报销支付人群，ACS患者支付可超过12个月，非急性期患者可将氯吡格雷作为一线用药，近期缺血性卒中患者支付也可以超过21天[3]。（下图）年版和年版医保目录药品报销限制对比
此次医保解除了ACS和缺血性卒中患者的应用氯吡格雷的医保支付限制，不仅仅是因为带量采购后药物价格变得更低廉，更重要的是，临床上有充足的循证证据，证明ACS缺血中高危患者12个月后如需抗血小板治疗，氯吡格雷和阿司匹林联合可达最佳临床净获益。且在稳定性冠心病（SCAD）/缺血性脑卒中（IS）长期抗血小板治疗的患者中，氯吡格雷长期单药治疗的疗效及安全性好[4][5]。二、凿凿有据——氯吡格雷医保解限人群循证梳理1.氯吡格雷解限人群指南推荐
2.氯吡格雷解限人群循证证据--ACS中高危缺血风险患者12个月长期用药
DAPT研究
研究纳入置入药物洗脱支架的患者，使用噻吩吡啶类抗板药物（普拉格雷或氯吡格雷）双抗12个月后（应用氯吡格雷双抗治疗者占65.3%），在使用阿司匹林的基础上随机分为两组，继续使用噻吩吡啶类或安慰剂治疗18个月。主要有效性终点为12-30个月时支架血栓或主要不良心脑血管事件的复合终点，主要安全性终点为中重度出血。研究结果显示，延长双抗治疗超过12个月可显著降低71%的支架血栓风险、显著降低29%的主要不良心脑血管事件风险[6]。DAPT研究：氯吡格雷双抗12个月可显著降低缺血事件风险
此外，对DAPT研究、PEGASUS-TIMI54研究进行交叉分析显示，病程12个月后，氯吡格雷双抗达最佳临床净获益[5]。3.氯吡格雷解限人群循证证据--SCAD/IS长期抗板治疗患者CAPRIE研究--氯吡格雷与阿司匹林疗效及安全性头对头研究研究入选IS≥1周且6个月、心肌梗死35天或症状性外周动脉疾病患者。随机接受氯吡格雷和阿司匹林单药治疗，平均随访时间为1.91年，主要有效性终点为缺血性卒中、心梗或血管性死亡的复合终点。结果显示，氯吡格雷能显著降低缺血风险达8.7%[7]；而亚组分析结果显示，氯吡格雷对有缺血病史的患者疗效更强[8]。三、踵事增华——氯吡格雷解限造福更多中国患者众所周知，出血事件是心血管病患者全因死亡最强的预测因子，经历出血事件的心血管病患者死亡、心梗及MACE事件风险更高。而在各种出血类型中，最常见的则是胃肠道出血，尤其在我国，心血管病患者使用抗板药物后胃肠道出血占比高，因此应重视长期抗板治疗的安全性[9]。我国心血管病患者长期抗板治疗以阿司匹林为主[10]，然而年的一项荟萃分析显示，阿司匹林长期单药治疗会显著增加56%胃肠道出血风险。从药理机制来看，长期单药使用氯吡格雷并不会直接造成胃肠道损伤[11]。CAPRIE研究结果显示，氯吡格雷较阿司匹林显著降低胃肠道出血发生率25％，降低胃部不适发生率15％。因此对胃肠道出血患者，指南推荐选择氯吡格雷[7]。CAPRIE研究胃肠道安全性结果
年ACS特殊人群抗血小板治疗中国专家共识指出，DAPT期间发生消化道出血的患者，如有明显出血，可考虑首先停用阿司匹林，如有危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。病情稳定后，在确保安全的情况下，尽快恢复抗血小板治疗，一般3-5天后恢复氯吡格雷，5-7天后恢复阿司匹林[12]。四、结语
氯吡格雷疗效及安全性较好，对于胃肠道影响小，已获得了充分的临床证明，用于ACS缺血事件中高危风险患者的延长双抗治疗，可达最佳临床净获益；并且可安全用于SCAD/IS患者的长期单药抗板治疗。在我国带量采购背景下，氯吡格雷价格大幅下降，随之而来的是国家医保对氯吡格雷的报销限制，报销后患者仅需自付0.2元/天（泰嘉），使得更广大患者能够使用到更先进的抗血小板药物。专家简介陈红，医院教授、主任医师、博士生导师，现任心脏中心主任、心内科主任，兼任北京大学心血管学系副主任、“急性心肌梗死早期预警和干预北京市重点实验室”主任、北京医学会内科分会主任委员、医院学会心血管循证与精准医学专业委员会主任委员。中华医学会心血管病分会高血压学组副组长等。是享受国务院*府特殊津贴专家。先后主持完成10余项国家级和省部级课题，在国内外期刊发表学术论文百余篇。主编主译教材专著19部，获得国内外专利11项。先后荣获有突出贡献中青年专家、联合国教科文组织颁发的年中国十大管理英才、北京市高等学校教学名师奖、以及包括中华医学科技奖、中华预防医学科技奖、“吴杨奖”、“药明康德生命化学研究奖”等在内的科研奖励。
来源：
1.国家医保局人力资源社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(年)》的通知
2.《国家医保局人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(年)的通知》*策解读
3.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年）》西药目录
4.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会等.稳定性冠心病诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,,46(9):-.DOI:10./cma.
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