随着循证医学的发展，人们对导致冠心病的危险因素又有了许多新的认识，这些新领域除解释了一些传统危险因素不能完全解释的冠心病发病机制问题外，还被用于冠心病的一级预防和二级预防。血脂有关成分，代谢相关因子，炎性相关因子，基因多态性和心理因素等被称为“新危险因素”。
改善缺血、减轻症状的药物
改善缺血、减轻症状的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中一些药物，如β受体阻滞剂，同时兼具两方面的作用。目前改善缺血、减轻症状的药物主要包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物及钙通道阻滞剂(CCB)。1、β受体阻滞剂
β受体阻滞剂能够抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量和心绞痛发作，增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55~60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状可降至50次/分。如无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。
β受体阻滞剂能够降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前可用于治疗心绞痛的β受体阻滞剂有多种。给予足够剂量均能有效预防心绞痛发作。目前临床更倾向于使用选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有α和β受体阻滞的药物。在慢性稳定型心绞痛（CSA）的治疗中也有效。伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱，明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β受体阻滞剂，外周血管疾病及严重抑郁均为应用β受体阻滞剂的相对禁忌证。
慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂。无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂，此时CCB是首选药物。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，目前在住院和门诊治疗的患者中普遍未达到较为有效的治疗剂量，其使用方法应由较小剂量开始，逐渐增加，当达到上述静息心率时维持当前剂量。2、硝酸酯类药物硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能够减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，使心率加快。因此，常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB治疗CSA。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药。也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴片，晚上除去。《ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南》指出稳定性冠状动脉疾病药物治疗推荐使用长效硝酸酯类药物(Ⅱa)。硝酸酯类药物是首选抗心肌缺血的血管扩张剂，能够通过降低心脏前后负荷保护心脏，扩张冠状动脉，增加缺血区心肌供血量，缩小心肌梗死范围，降低心力衰竭发生率和心室颤动发生率。AMI早期给予硝酸甘油静脉滴注，后期需使用口服制剂如5-单硝酸异山梨酯，单硝酸异山梨酯缓释制剂等继续治疗。硝酸酯类药物还可降低SMI发生率，缩短缺血发作的持续时间。《硝酸酯类在心血管疾病中规范化应用的专家共识》推荐，只要存在明确的缺血客观依据，均应使用硝酸酯类药物等进行抗缺血治疗。硝酸酯类药物可舒张侧支循环动脉，增加缺血区域的血流供应。预防和逆转冠状动脉收缩和痉挛。对于稳定性冠状动脉疾病、硝酸酯类药物的治疗目的是预防和减少缺血事件的发生，提高患者生活质量。硝酸酯类药物通过释放外源性一氧化氮(NO)抑制血小板黏附聚集及动脉粥样硬化病变具有抗栓、抗动脉粥样硬化的作用。硝酸酯类药物连续应用24小时后可发生耐药，一旦发生耐药，不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害，对预后产生不良影响，因此长期使用硝酸酯类药物必须采用偏心给药的方法，保证提供每天8~12小时的无硝酸酯或低硝酸酯浓度、硝酸酯类药物的不良反应包括头痛，面部潮红、心率反射性加快及低血压。上述不良反应以短效硝酸甘油更明显。第1次舌下含服硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍的药物--西地那非者24小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物，以避免引起低血压，甚至危及生命。严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛不宜使用硝酸酯类药物，因为硝酸酯类药物可降低心脏前负荷，减少左心室容量，进一步加重左室流出道梗阻，而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯类药物也因前负荷的降低而进一步减少心搏出量，有发生晕厥的风险。3、钙通道阻滞剂
早期小规模临床研究如IMAGE、APSIS、TIBBS及TIBET等比较了β受体阻滞剂与CCB在缓解心绞痛或增加运动耐量方面的疗效，但结果均缺乏一致性。比较β受体阻滞剂与CCB疗效的荟萃分析显示，在缓解心绞痛症状方面β受体阻滞剂较CCB更有效。而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面，β受体阻滞剂和CCB相当。二氢吡啶类(硝苯地平)和非二氢吡啶类CCB(维拉帕米)同样有效，非二氢吡啶类CCB的负性肌力效应较强。CCB通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物。地尔硫?和维拉帕米能够减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征的患者。长效CCB能够减少心绞痛发作，长期应用长效CCB的安全性在ACTION研究以及大规模降压试验--ALLHAT研究和ASCOT研究中均得到了证实。当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时可选择氨氯地平或非洛地平。β受体阻滞剂和长效CCB联用较单药更有效。此外，两药联用时β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类CCB引起的反射性心动过速。不良反应，非二氢吡啶类CCB地尔硫?或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗。但非二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂的联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，需特别警惕，老年人，已有心动过缓或左室功能不良患者应避免联用。CCB常见的不良反应包括外周水肿、便秘、心悸、面部潮红,低血压也时有发生,其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。4、其他治疗药物
(1)代谢性药物：曲美他嗪通过调节心肌能源底物抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60mg/d，分3次口服。
(2)尼可地尔：尼可地尔是一种钾通道开放剂，其冠状动脉扩张作用与ATP敏感性钾通道开放及鸟苷酸环化酶有关。通过双重冠状动脉扩张作用，有效扩张各级冠状动脉，尤其是冠状动脉微小血管，缓解冠状动脉痉挛，显著增加冠状动脉血流量。近年研究发现，尼可地尔开放心肌细胞线粒体上的ATP敏感性钾通道，可以减轻缺血/再灌注对心肌的损伤，减少心肌水肿及梗死面积。静脉制剂对改善ACS患者胸痛症状、降低患者住院期间心血管事件发生风险。提高患者天的左室射血分数均有效。推荐使用剂量为4~6mg/h，48小时内持续静脉应用。根据患者症状及血流动力学决定停药时间。对稳定型心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d，分3次口服。需要注意的是，正在服用具有磷酸二酯酶5阻断作用的勃起障碍治疗剂(枸橼酸西地那非、盐酸伐地那非水合物物、他达拉非)的患者禁用。5、减轻症状、改善缺血的药物治疗建议(1)Ⅰ类：①使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水平B)；②使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血(证据水平B)；③当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用CCB(证据水平A)，长效硝酸酯类(证据水平C)或尼可地尔(证据水平C)作为减轻症状的治疗药物；④当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联用长效二氢吡啶类CCB或长效硝酸酯类药物(证据水平B)；⑤合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB作为初始治疗药物(证据水平B)。(2)Ⅱa类：当使用长效CCB单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时将长效CCB换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，使用硝酸酯类应注意避免发生耐药性(证据水平C)。(3)Ⅱb类：可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗(证据水平B)。预防心肌梗死,改善预后的药物
1、阿司匹林
通过抑制环氧化酶和血栓烷A2(TXA2)的合成发挥抗血小板聚集的作用。所有患者如无用药禁忌证均应服用。随机对照试验(RCT)证实了慢性稳定型心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险。
阿司匹林的最佳剂量范围为75~mg/d，其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。
目前尚无指南推荐替格瑞洛可用于替代阿司匹林。必须在心血管医师指导下进行阿司匹林与氯吡格雷、阿司匹林与替格瑞洛之间的替代治疗。
2、氯吡格雷
为P2Y12受体拮抗剂。为无活性前体药物，需经肝脏活化后通过选择性不可逆地抑制血小板ADP受体而阻断P2Y12依赖激活的血小板膜糖蛋白(GP)IIb/Ia复合物，有效减少ADP介导的血小板激活和聚集，半衰期为6小时，常规剂量起效时间为2~8小时。
主要用于近期心肌梗死患者、与阿司匹林联合用于ACS患者(包括支架植入后)，用来预防动脉粥样硬化血栓形成事件，同时可用于对阿司匹林禁忌患者。
该药起效快顿服~mg后约2小时即可达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg，每天1次口服。可用于对阿司匹林不耐受患者的替代治疗。
3、替格瑞洛
为新型P2Y12受体拮抗剂，替格瑞洛为非前体药，无需经肝脏代谢激活即可直接起效，直接作用于血小板ADP受体。常规剂量起效时间为30分钟至4小时，平均半衰期为72小时与氯吡格雷相比其特点为起效快，抗血小板作用强且可逆。
既往1~3年前心肌梗死病史且合并至少一项以上缺血高危因素(65岁、糖尿病、二次心肌梗死、冠状动脉多支病变、肾功能不全(肌酐清除率60ml/min)]的患者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛(60mg每日2次)12~30个月的长期治疗，治疗期间严密监测出血。既往有脑出血病史的患者禁用，对于氯吡格雷与替格瑞洛之间的转换与替代治疗，需在心血管医师指导下进行。
4、抗凝药物
稳定性冠心病心绞痛患者无需静脉冲击量为60~70U/kg(最大量为U)，然后以12~15U/(kgh)(最大量为U)静脉滴注，逐渐调节以达到活化部分凝血活酶时间(APTT)，目标范围为50~75秒。应用低分子肝素(LMWH)治疗的ACS患者，Xa因子抑制的理想水平尚未确定。
不推荐使用直接凝血酶抑制剂作为最初常规的抗凝治疗，但建议用于肝素诱导的血小板减少症(HIT)患者。对于STEM患者，比代芦定或肝素可作为急诊PCI术中抗凝、溶栓的辅助治疗和血栓高危患者的预防。
5、β受体阻滞剂
多项荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防可降低相对死亡率24%。具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差。需指出的是目前仍被广泛使用的β受体阻滞剂--阿替洛尔尚无明确证据表明其能够影响患者的死亡率。
6、他汀类药物
3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂以降低血清、肝脏、主动脉中的TC及极低密度脂蛋白胆固醇、LDL-C水平为主，具有降血脂、保护血管内皮细胞功能、稳定粥样斑块等作用。由TC4.68mmo/L(ma/dl)开始，TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系最重要的危险因素是LDL-C。
多项随机双盲的一级或二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC和LDL-C水平并因此减少心血管事件。他汀类药物还有延缓斑块进展、稳定斑块及抗炎等有益作用，冠心病患者LDL-C的目标值应18mmo/L(70mg/dI)，选择这一治疗目标还可扩展至基线LDL-C2.60mmo/L(mg/d)的极高危患者。
为达到更好的降脂效果,在他汀类药物治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布(Ezetimibe)10mg/d。高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联用降低LDL-C的药物和一种贝特类药物(非诺贝特)或烟酸类药物。高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时，治疗强度应足以使LDL-C水平至少降低30%~40%。
在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。
7、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)是抑制血管紧张素转化酶活性的化合物。血管紧张素转化酶催化血管紧张素I生成血管紧张素Ⅱ(AngI)，后者是强烈的血管收缩剂和肾上腺皮质类醛固酮释放的激活剂。ACEl通过抑制AngⅡ的生物合成而控制高血压：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)选择性阻断血管紧张素受体1(AT1)，阻断了AngⅡ收缩血管、升高血压、促进醛固酮分泌、水钠潴留、交感神经兴奋等作用，产生与ACEI相似的降压作用。除有效降压外，ACEI和ARB还具有心、肾保护作用，可减少各类心血管事件的发生。HOPE研究结果显示，雷米普利能使无心力衰竭的高危心血管疾病患者的主要终点事件(心血管死亡、心肌梗死及卒中)相对危险度降低22%。EUROPA研究结果显示，培哚普利能使无心力衰竭的稳定型心绞痛患者的主要终点事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功复苏的心搏骤停的联合发生率)的相对危险度降低20%。PEACE研究结果则显示，群多普利组患者主要终点事件(心脏死亡、非致死性心肌梗死及冠状动脉血运重建)的相对危险度较安慰剂组仅降低4%差异无显著性。PEACE研究中安慰剂组患者年事件发生率低于HOPE研究和EUROPA研究，接受的基础治疗也更为充分。对于稳定型心绞痛患者合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者均应使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEl治疗中获益但低危患者获益可能较小。8、改善预后的药物治疗建议
(1)Ⅰ类：
①无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平A)；
②所有冠心病稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值2.60mmol/L(mg/dl)(证据水平A)；
③所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左心室功能不全的患者使用ACEI(证据水平A)；
④心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(证据水平A)。
(2)Ⅱa类：
①有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(证据水平B)；
②对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗(证据水平B)；
③有明确冠状动脉疾病的极高危患者(年心血管死亡率2%)接受强化他汀类药物治疗LDL-C目标值2.07mmol/L(80mg/dl)(证据水平A)。
(3)Ⅱb类：糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗(证据水平B)。
用于冠心病的相关中成药
冠心病在祖国中医领域被定义为“胸痹心痛”的范畴。中医学认为素体心肾阳气不足，导致胸阳不振；七情内伤导致气滞；饮食不节劳伤过度损伤脾胃，酿生痰浊寒邪外袭导致寒凝心脉。上述诸种病邪因素痹阻心脉而为胸痹心痛。其病机主要以心肾虚弱为本，以阳气虚为主，久病阳损及阴，阴阳俱虚。以气滞血瘀、寒凝、痰浊为标。祖国中医药博大精深在冠心病改善症状以及治疗方面具有不可或缺的补充作用。但是中成药所含成分复杂且市面所售品类繁多，建议对于药品的选择应在心血管医师指导下进行。
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