近年来，心血管领域新药层出不穷，与冠心病、糖尿病等新药迭出的领域不同，心衰领域已有二十余年无可降低患者死亡风险的突破性药物问世，此困境在近年被打破，让我们将目光聚焦于心衰治疗的新基石——诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）。
年沉寂，一朝突破沙库巴曲缬沙坦钠片是近20年来唯一被大样本临床研究证实、优于既往心衰标准治疗的创新药物，打破了心衰治疗近20年的困局。大规模、全球多中心的Ⅲ期PARADIGM-HF研究显示，对比传统的金三角药物血管紧张素受体转换酶抑制剂（ACEI），沙库巴曲缬沙坦钠片能显著降低射血分数降低的心衰（HFrEF）患者心血管死亡风险20%，首次因心衰住院风险21%，全因死亡风险16%[1]。
在中位随访27个月后，由于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)组患者的明显获益且已经达到预先设定的界值，数据监测委员会（DMC）[2]一致认为中期数据已达到主要终点，研究提前终止。
2循证证据充足，获各大指南推荐为心衰治疗基石药物基于PARADIGM-HF研究等充足的循证医学证据，沙库巴曲缬沙坦钠片成为了欧洲、美国、中国相关指南及共识均推荐的优选心衰治疗药物。
▎中国指南[3]：
中国心力衰竭诊断和治疗指南
对于HFrEF患者，推荐使用ACEI（Ⅰ类推荐，A级证据）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB，Ⅰ类推荐，A级证据）或ARNI（Ⅰ类推荐，B级证据），联合β受体阻滞剂，部分患者合用醛固酮受体拮抗剂，以减少心衰的发病率及死亡率。
对于纽约心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率（Ⅰ类推荐，B级证据）。
未使用ACEI/ARB的HFrEF患者，若血压能耐受，优先选择ARNI也有效，但目前尚缺乏循证医学证据，因此，临床上要审慎。
▎欧美指南及专家共识：
欧洲心脏病学会（ESC）心衰专家共识[4]：
对于经ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂优化治疗仍有症状的HFrEF门诊患者，推荐使用沙库巴曲缬沙坦钠片替代ACEI，以进一步降低心衰住院和死亡风险。
对于因新发心力衰竭或失代偿性心力衰竭住院的患者，可以考虑起始使用沙库巴曲缬沙坦钠片（而非ACEI或ARB），以降低不良事件的短期风险，并简化“先滴定ACEI，再替换沙库巴曲缬沙坦钠片”的治疗流程。由于这些患者已经处于高事件风险中，因此在开始使用沙库巴曲缬沙坦钠片之前，没有必要检测血浆利钠肽水平。
美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)/美国心衰学会(HFSA)心力衰竭管理指南[5]：
对于慢性HFrEF患者，推荐给予肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统抑制剂（ACEI，Ⅰ级推荐，A类证据）、ARB（Ⅰ级推荐，A类证据）或ARNI（Ⅰ级推荐，B-R类证据），联合β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率。
对于纽约心功能分级Ⅱ或Ⅲ级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率（Ⅰ级推荐，B-R类证据）。
ESC心衰指南[6]：
对于经ACEI、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ级推荐，B类证据）。
3独特作用机制，沙库巴曲缬沙坦钠片帮助改善心室重构沙库巴曲缬沙坦钠片具有独特的双重作用机制，不仅可以抑制脑啡肽酶及RAAS系统，而且可以调节利钠肽系统。沙库巴曲是活性代谢产物的前体物质，能够抑制脑啡肽酶,增強利钠肽的活性，对抗RAAS系统引起的不利效果（如水钠滞留和收缩血管）。沙库巴曲本身也可减少心肌细胞凋亡，肥大以及心肌收缩功能损伤。因此基于作用机制，沙库巴曲缬沙坦钠片改善心脏收缩和舒张功能的作用是明确的[7]。
研究证实，将ACEI/ARB换成沙库巴曲缬沙坦钠片治疗后，患者左心室射血分数（LVEF）可提高5%。且沙库巴曲缬沙坦钠片可更好的逆转心室重构，随着沙库巴曲缬沙坦钠片应用时间越长，逆转心室重构功能趋势也越明显[7]。同时有研究证实，使用沙库巴曲缬沙坦钠片3个月后患者左室和左房容积显著减少，左室射血分数增加，左心室（LV）锥度指数改善[8]。
4改善患者预后及生活质量，沙库巴曲缬沙坦钠片表现优秀沙库巴曲缬沙坦钠片有着丰富的循证证据，PARADIGM-HF研究显示，对比传统心衰治疗金三角之一的ACEI，沙库巴曲缬沙坦钠片能显著降低门诊慢性HFrEF患者心血管死亡风险20%，首次因心衰住院的风险21%，全因死亡风险16%[1]。
PIONEER-HF研究显示，
在因急性失代偿性心力衰竭（ADHF）住院的血液动力学稳定的HFrEF患者中，与依那普利治疗相比，沙库巴曲缬沙坦钠片治疗8周可进一步降低氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，减少心衰再住院率，且具有良好的耐受性。无论既往是否使用ACEI/ARB以及是否有心衰病史，因ADHF住院后病情稳定的HFrEF患者起始沙库巴曲缬沙坦钠片治疗也都更加安全而有效[9]。
PARADIGM-HF亚组分析显示：
在HFrEF患者中，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片明显改善堪萨斯城心肌病量表（KCCQ）评分中几乎所有体力和社会活动性条目，最大的改善为性关系方面。除了降低可能的心血管死亡，全因死亡和心衰住院外，沙库巴曲缬沙坦钠片还可能改善心衰患者常见的日常活动限制[10]。
CHAMP-HF研究显示：
在真实世界中，沙库巴曲缬沙坦钠片治疗32天就能改善患者的KCCQ评分，与随机对照试验（RCT）结果一致，提示药物能显著改善患者的症状和生活质量[11]。
此外，欧洲多项真实世界研究均表明，沙库巴曲缬沙坦钠片能有效持续改善心衰患者的生活质量[12-13]。
由此可见，作为近二十年来心衰领域的重大突破，沙库巴曲缬沙坦钠片具有双重调节作用，抑制神经内分泌激活和心室重构，改善心衰患者的症状、预后和生活质量，因而获得了各大指南的一致推荐。
参考文献：
[1]McMurrayetal.NEnglJMed;:–
[2]McMurrayetal.EurJHeartFail;15_-73
[3]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中华心血管病杂志年10月第46卷第10期
[4]PetarM,etal.EurJHeartFail.May26.
[5]YancyCW,etal.Circulation.Apr28.
[6]PonikowskiP,etal.EurHeartJ.May20.pii:ehw
[7]MartensP,CardiovascTher.Aug;36(4):e.
[8]S.Kalantari.presentedinESCHeartFailure
[9]EricJ.Velazquez,etal.NEnglJMed;doi:10./NEJMoa1851
[10]ChandraA,JAMACardiol.Apr4.
[11]YevgeniyKharitonpresentedinESCHeartFailure
[12]CanuA.etal.EuropeanJournalofHeartFailure()19(Suppl.S1),
[13]WachterR,PostgradMed.Apr;(3)_-.
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