为促进指南的落地，本期同心铸防《中国心血管病一级预防指南》巡讲采用线上直播的形式，于年6月20日下午14:00-15:30举行，特邀首都医科医院马长生教授、刘静教授，医院孙艺红教授、医院彭道泉教授、中医院张宇清教授、医院刘靖教授，针对心血管病一级预防的挑战、抗栓治疗、血脂管理等内容进行了精彩的解读。
应对心血管病挑战，指南发布意义深远
刘静教授从流行病学的角度阐述了心血管病一级预防目前面临的挑战和决策基础。心血管病目前是我国居民的首位死亡原因，包括冠心病和缺血性卒中在内的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的负担上升明显。
刘静教授指出，基于我国较为严峻的ASCVD疾病负担情况，只有做好心血管病的一级预防工作，才能更好的应对心血管疾病带来的挑战。生活方式干预和危险因素防控是心血管病的一级预防中最重要的方面。
生活方式干预是心血管病一级预防的基石，对盐摄入量、活动量及吸烟率的控制尤为重要。危险因素防控主要包括对高血压、血脂异常、糖尿病等危险因素的干预。需要注意的是，心血管病的危险因素常聚集存在，而完全没有不良生活方式和心血管病危险因素的人群比例极低，这提示加强心血管病一级预防迫在眉睫。
针对我国心血管病的流行现状，我国健康*策强调预防为主，防治结合，近期发布的首部《中国心血管病一级预防》指南，明确强调总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础和核心，识别高危人群，积极选择合适的干预时机和措施，可以提高预期获益，避免潜在危害。
ASCVD和总CVD风险评估的简便方法——“4个3”
随着我国心血管病发病率和死亡率持续上升，我们面临着严峻挑战。而心血管病的一级预防，对降低人群心血管病负担至关重要，近期发布的《中国心血管病一级预防指南》可以为心血管一级预防实践提供有效助力。
危险因素的综合管理
抗栓治疗
孙艺红教授就心血管一级预防中关于抗栓治疗的推荐进行了解读，并回顾了血栓形成和抗栓机制，以及近期发表的抗栓治疗方面的最新研究进展。
孙教授指出，在心血管病一级预防中，阿司匹林的应用存在较大争议。近10年来发表的大规模阿司匹林一级预防临床试验所得到的结论也不完全一致。
年的一级预防荟萃分析显示，阿司匹林的主要获益为降低心肌梗死事件的趋势，尤其是非致死性心肌梗死、降低缺血性卒中，全因死亡率有降低趋势。但同时，严重出血和胃肠道出血均明显增加。然而，年公布的三项阿司匹林的新研究（包括ARRIVE研究、ASPREE研究、ASCEND研究）关于阿司匹林的一级预防临床获益是否具有统计学意义这一问题存在较大争议。
这三项研究的研究人群属于中低危人群（10年MACE发生率为6%-11%），整体来看，研究结果更倾向于阿司匹林有减少全因死亡的趋势，但只有ASPREE的结论截然相反，仍需进一步观察和分析。另外，ASCEND研究对于10年风险不同人群中的具体情况作了分层分析，说明并非所有糖尿病人群都属于高危人群，欧洲指南的推荐中，10年风险20%以上人群可能有必要接受阿司匹林治疗。在分层分析中，与安慰剂相比，阿司匹林的获益趋势不明显。
阿司匹林一级预防疗效和安全性：荟萃分析
阿司匹林本身属于抗血小板药物，对于ASCVD的获益主要来源于斑块破裂后抑制血栓形成达到的平衡状态。50%STEMI患者数天或数周之前已有血栓存在，未发生临床事件的主要原因在于血栓风险不同。如何识别高危人群是目前预防面临的主要问题。另一个需要注意的内容是出血与血栓平衡，目前多数研究人群都是10年风险在10%左右，对于真正高危人群的研究相对较少。具有ASCVD高危且合并至少1项风险增强因素但无高出血风险的40-70岁的患者，可考虑应用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防。ASCVD中低危患者不推荐采用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防。另外，目前研究中显示冠状动脉积分、体重也与阿司匹林有关。
MESA研究：CAC识别不同危险分层患者的获益和风险
孙教授总结到，在一级预防指南中，我们建议ASCVD高危险且出血低危险的一级预防患者，年龄在40-70岁，可考虑使用低剂量阿司匹林，且建立在医患良好沟通和个体化治疗的基础上，患者需要提高治疗依从性，以评估长期服用阿司匹林的获益与出血风险。
血脂管理
彭道泉教授分享了关于血脂管理的核心内容，从血脂流行病学、血脂与ASCVD关系、血脂干预的重要性、ASCVD危险分层及其血脂干预目标、饮食干预与ASCVD、降脂药物干预与ASCVD、TG管理与ASCVD等方面进行了解读。
我国近年来的研究证据显示，冠心病死亡与胆固醇最为密切；美国和东芬兰地区多项研究显示，降低胆固醇可降低冠心病死亡风险。血脂和ASCVD的相关性最早来源于一些大规模临床研究，结果显示如果只控制年龄和性别，血脂和ASCVD密切相关。
对于冠心病风险预测，非-HDL-C优于LDL-C。在同一非HDL-C水平，LDL-C和冠心病风险无相关性。相反，在同一LDL-C水平，非-HDL-C水平与CHD风险强相关。降脂治疗后LDL-C降低及非HDL-C降低与CVD事件下降。因此，在成人一生中应考虑至少测定1次Lp（a）以筛查极高水平人群评估ASCVD风险。在《中国心血管病一级预防指南》中，推荐使用中国成人心血管病一级预防风险评估流程，指导一级预防决策，识别高危个体。
降脂治疗后LDL-C降低及非HDL-C降低与CVD事件下降
在调脂治疗的饮食管理中，指南推荐采用不饱和脂肪酸（植物油）替代饱和脂肪酸（动物油、棕榈油等），避免摄入反式脂肪（氢化植物油等），ASCVD中低危人群应考虑限制食物胆固醇摄入（mg/d），ASCVD高危人群或合并高TC血症患者应该考虑限制胆固醇摄入（mg/d）。
对于降脂药物干预与ASCVD的相关性，一项荟萃分析显示，无心血管病史患者，基线风险越低，CVD风险下降越大。他汀类药物在ASCVD一级预防中发挥作用的临床证据众多，如JUPITER研究、SHARP研究、OSLER系列研究等。基于这些研究，指南中对降胆固醇药物治疗做了明确推荐，如依折麦布、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/Kexin9(PSCK9)单克隆抗体治疗等。对于TG相关内容，ASCVD高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG2.3mmol/L,应该考虑给予非诺贝特进一步降低ASCVD风险。
非诺贝特显著降低总体CVD事件和冠脉重建
指南中明确了血脂目标推荐和降胆固醇目标推荐，强调了调脂治疗中的饮食管理、降胆固醇药物治疗中达到不同降胆固醇强度的药物及其剂量，联合用药选择方面也给出了明确的推荐，对于临床实践指导明晰。
血压管理
张宇清教授对指南中关于血压管理的内容进行了解读。张教授指出，我国的高血压患病率近年来呈现升高状态，但多数患者的血压处于一级或二级，三级以上高血压的病例较少。高血压对于心血管风险因素的判断必须结合其他风险因素进行分析，才能获得相对可靠的结果。
对于高血压而言，心血管疾病的发生风险并不局限于ASCVD，还包括出血性卒中和血压过高带来的不良后果。指南中强调不仅要做ASCVD的评估，还要做CVD的评估，对患者10年心血管发病风险进行评估，尤其是55岁以下年轻高血压患者的余生风险评估。对于高危人群，在早期更多地进行早期风险评估，包括冠状动脉钙化积分超过AU、颈动脉内膜厚度超过0.9mm、踝/臂指数降低、左室肥厚、血清标记物水平变化、高敏C-反应蛋白增加等心血管风险增强因素。
指南中关于高血压管理的核心问题主要包括改善生活方式和药物治疗。改善生活方式包括健康膳食、降低体重、身体活动等。改善生活方式对于高血压治疗可以达到中等程度的降低，对临床治疗具有积极意义，有益于轻症高血压的管理。指南推荐DASH饮食，摄入新鲜蔬菜水果、豆类、坚果、优质蛋白等食物，每日盐摄入量逐步降低至5g以下，BMI控制在24以下，每周进行分钟中等强度运动或75分钟的高强度训练，并鼓励避免饮酒。而吸烟对于血压的获益证据较少，目前不做考量。
药物降压治疗对于降低卒中、心力衰竭等心血管事件的作用最为显著。对于二级以上高血压患者，进行药物治疗非常必要，能够得到临床获益。正常高值范围内的高血压患者则应更多地进行生活方式改善，在可耐受的情况下适当降低血压。关于抗高血压药物在临床中的应用问题，指南中仍然推荐5大类抗高血压药物治疗，强调在改善生活方式的基础上根据高血压患者的总体风险，给予抗高血压药物来降低心血管死亡总体风险。对于/90mmHg的高危人群应启动药物治疗，而中低危患者应以改善生活方式的降压治疗为主，基本降压目标是低于/90mmHg，最佳目标是/80mmHg。
生活方式干预及2型糖尿病管理
刘靖教授对于如何通过改变生活方式来预防心血管疾病的发生给出了完整的推荐意见。刘教授指出，生活方式干预是心血管疾病一级预防的基石，针对这项内容，国内外开展了大量的临床研究，给出了如下建议：
合理膳食：强调新鲜蔬菜水果、豆类、坚果、全谷物、优质蛋白的摄入，特别强调限制过高胆固醇的摄入，来降低ASCVD的发病风险。刘靖教授特别提到，我国流行病学调查研究中显示近20年来我国居民的膳食胆固醇摄入量已经大幅度上升，这是心血管风险增加的不可忽视的因素，目前建议普通人每天可以摄入一个鸡蛋或等量胆固醇，特殊群体则需根据自身情况来进行调整。
身体活动：指南建议成人每周应进行至少分钟中等强度身体活动或75分钟的高强度体力活动(或等效的中等强度与高强度体力活动组合)。对于因疾病或身体状态等无法达到上述推荐活动量的成人，低于推荐量的中等或高强度身体活动也有助于降低心血管病风险。
其他方面：基于大量的队列研究和干预试验，指南建议控制体重、戒烟、控制酒精摄入、保持健康睡眠、保持良好的心理状态，也有助于心血管病的预防。特别强调的是成人及青少年应避免吸烟以及减少二手烟的暴露。
刘教授强调，聚焦到2型糖尿病的管理，上述措施同样也是减少糖尿病发生的重要举措。在具体的治疗策略中，强调生活方式干预和二甲双胍作为降低糖尿病患者降低心血管风险的基本举措。在指南中关于二甲双胍的使用，推荐将其作为改善血糖控制和降低心血管风险的一线用药。在UKPDS研究中，二甲双胍对于微血管病变、心肌梗死、全因死亡等事件均具有统计学意义的明显下降。此外，近年来关于SGLT-2抑制剂和GLP-1RA的临床也有很多，总体上可以看到复合心脑血管事件风险的显著下降。
UKPDS:二甲双胍早期及远期获益
GLP-1RA的CVOT
糖尿病和心血管疾病密不可分，在日常生活中做好合理膳食、适量运动、控制体重、戒烟限酒、良好睡眠、心理平衡，就有助于降低心血管风险。对于2型糖尿病管理来说，在临床实践中，生活方式干预和二甲双胍现阶段仍是改善血糖、降低心血管风险的基础策略。新型降糖药物GLP-1RA及SGLT-2抑制剂具有良好的安全性和降糖效果，在指南中也有积极推荐。
讨论总结
讨论
提问：如何理解植物甾醇酯在降低血压血脂方面的应用？
解答：植物甾醇酯又称为植物固醇或植物甾固醇，为植物细胞膜上含有的一种固醇类物质，和人体细胞膜上的胆固醇结构类似，可以抑制胆固醇的吸收，与胆固醇吸收存在竞争性摄取，人体吸收植物甾醇酯后则会降低对胆固醇的吸收，但抑制胆固醇吸收的作用一般不超过10%。
总结
本期巡讲针对心血管病一级预防的流行病学、抗栓治疗、血脂管理等内容进行了精彩的解读。《中国心血管病一级预防指南》的整体制定过程充分收集临床研究证据，多数内容都经由充分讨论达成共识，由80位专家认真衡量临床研究证据后进行指南撰写。但尽管如此，指南可能仍存在不足之处，还需博采众长，以期进一步完善。
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