在今年的第十五届心脏影像及心脏干预大会（CICI）上，来自大连医院心内科的*榕翀教授带来了题为“合并肾功能不全的冠心病治疗策略”的专题演讲。医心特邀*教授进行深入解读。
合并肾功能不全的冠心病患者风险高，预后差。慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）是心血管疾病的高危因素，同时，心血管疾病也是CKD主要死亡原因。GRACE登记研究发现，全球急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）患者超过1/3合并CKD[1]。美国NCDR-ACTION数据显示，30.5%的STEMI患者合并慢性肾脏疾病（CKD,肌酐清除率CrCl＜60ml/min1.73m2）,42.9%的NSTEMI患者合并CKD。并且随着肾功能不全程度加重，各类心梗患者的院内死亡风险均显著增高。STEMI合并CKD患者女性更多，年龄更大，合并症更多[2]。ACS合并CKD患者大出血风险明显升高[3]。
一、重视肾功能评估，预测临床获益
KDIGO指南推荐：可用血清肌酐GFR估算公式对GFR进行初步评估（IA）。ACCP（美国胸科医师协会）建议：当抗凝药物通过肾脏清除时，应该考虑肾功能受损情况，特别是老年患者和高出血风险的患者；GFR是目前广泛接受的评估整体肾功能的指标。中国ACS-PCI患者肾功能状态注册研究指出：肾功能不全在ACS患者中发生率高，但临床中自我报告率明显偏低，对所有ACS患者都应进行GFR估算。
二、冠心病合并肾功能不全的抗栓药物推荐
对于CKD患者，服用阿司匹林不促进CKD病程的进展，也不增加出血风险[4]。替罗非班显著降低ACS合并CKD患者的死亡、心肌梗死及复发缺血事件的发生率。替罗非班治疗ACS合并CKD患者，随肾功能减低（除外透析），主要出血风险递增[5]。
CURE研究发现，ACS合并CKD患者，氯吡格雷可降低心血管性死亡发生的风险，但危及生命出血和大出血风险不增加。亚洲临床研究发现，ACS合并CKD患者，氯吡格雷可降低心血管性死亡发生的风险，但不增加院内TIMI出血风险。CREDO研究发现，氯吡格雷不增加ACS合并CKD患者的出血风险。
ESC心肌血运重建指南认为，在没有禁忌的情况下，慢性肾脏患者和其他患者一样接受一线治疗，由于伴CKD的患者常有更高的出血风险，因此应该检测患者的肌酐清除率，避免过量的抗血小板治疗。氯吡格雷在CKD患者中无需调整剂量，替格瑞洛虽然无需调整剂量，但是在终末期肾病和透析患者无使用经验[6]。ESCNSTEMI-ACS指南认为，在CKD3期及4期患者中，氯吡格雷及替格瑞洛均无需调整剂量在CKD5期患者中，仅推荐有相关指征时使用氯吡格雷，同时不推荐使用替格瑞洛[7]。ACC/AHADAPT指南指出与P2Y12抑制剂联合应用时阿司匹林需要维持小剂量[8]。ACS患者无论是否合并CKD，替格瑞洛一致降低心血管事件和全因死亡风险，同时不增加主要出血[9]。冠心病合并肾功能不全患者抗凝治疗的推荐（AHA）：（1）普通肝素：基本上不经肾脏清除，所以肾功能不全时无需调整剂量。（2）依诺肝素：40%经过肾脏清除，CrCl＜30ml/min：UA/NSTEMI：1mg/kg皮下注射，每日一次。75岁以下，接受溶栓治疗的STEMI患者，30mg静推+1mg/kg皮下注射，每日一次。75岁以上，接受溶栓治疗的STEMI患者，无需静推，1mg/kg皮下注射，每日一次。血透患者，无推荐剂量。（3）磺达肝癸钠：75%经过肾脏清除，CrCl＜30ml/min时避免使用。年5月，JournalofCariology发表的一篇Meta分析结果提示，稳定型冠心病（CAD）合并轻中度慢性肾功能不全的患者，术中应用比伐芦定抗凝获益更显著。与肝素联用GPI相比，比伐芦定显著减少非CABG主要出血及TIMI主要出血，短期和长期的MACE事件两者相当[10]。三、冠心病合并肾功能不全的血运重建策略
NSTE-ACS合并肾功能不全的治疗策略：NSTE-ACS患者合并CKD均应评估CrCl，并根据肾功能分级调整药物治疗策略；接受冠脉造影和左室造影的合并CKD的患者应给予水化处理；轻中度肾功能不全（CKD2-3期）患者接受侵入性治疗策略是合理的[11]。稳定型缺血性心脏病（SIHD）合并肾功能不全的治疗策略：药物治疗或冠脉造影前应该评估肾脏功能CrCl，根据可能出现对比剂肾病的风险决定是否预先给予相应处置或选择合适的对比剂；有关SIHD合并CKD治疗策略（CABG、PCI和药物治疗）目前尚无RCT研究报告，仅有观察性研究、亚组分析或事后分析报告，现有研究显示CABG可以降低合并轻度至重度肾功能不全患者死亡率，但PCI对于合并重度肾功能不全的SIHD患者是否降低远期死亡率尚存在争议[12]。血运重建策略的选择需个体化，应综合考虑患者全身情况、预期寿命等因素；评估患者CABG和PCI指征以及获益/风险比；PCI手术时间越短越好，造影剂用量越少越好;对全身状况差、冠脉病情复杂的接受PCI的患者，应分次手术、简化手术以缩短手术时间，减少对比剂及抗凝剂的用量；PCI术中应尽量置入药物洗脱支架（DES)。
四、CKD合并冠心病患者对比剂肾病的预防
CKD患者对比剂肾病的预防方案——术前水化：充分水化：造影剂前6-12小时至造影剂后12小时，生理盐水持续静滴（1-1.5ml/kg/h），保持尿量75-ml/h；对于充血性心衰患者，要降低水化速度和水化输液总量，最好用0.45%氯化钠；术前24小时停用二甲双胍，尽量不用泮利尿剂。
CKD患者对比剂肾病的预防方案——术中对比剂应用：尽量选择等渗造影剂，尽量减少碘对比剂用量；肾功能不全最大对比剂使用量=5ml×体重（kg）/基础血清肌酐（mg/dl）。
CKD患者对比剂肾病的预防方案——血液净化：严重CKD患者PCI围手术期科考虑术前、术后进行预防性透析；已经接受透析的患者，应在PCI术后增加一次透析或者血滤研究显示，持续静脉血滤（ml/h）在介入开始前4-8小时，并持续至术后24小时可能会降低对比剂肾病的发生风险。
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