肾素-血管紧张素系统（RAS）在整个心血管事件链的进程中发挥着重要作用，RAS抑制剂ARB/ACEI是改善冠心病、心力衰竭（HF）和心肌梗死（MI）患者预后的重要药物，但在中国临床应用还存在不足。《门诊》杂志医院孙宁玲教授从制定《ARB在冠心病患者中的临床应用建议》的背景谈起，明确血压正常或正常偏低的冠心病患者的RAS抑制剂应用策略，探讨ARB类药物在我国冠心病患者中的应用价值及前景。
ARB改善预后获益明确，制定应用建议旨在改善使用率低下现状
《门诊》：作为《ARB在冠心病患者中的临床应用建议》的编写者之一，请您介绍一下制定该建议主要是为了解决哪些临床问题？
孙宁玲教授：我们之所以将RAS系统抑制剂作为一种在冠心病患者中使用的重要药物，是基于冠心病患者长期应用RAS抑制剂可以改善预后，减少不良事件。实际上，长期以来国内外都提倡冠心病患者应用RAS抑制剂，欧美国家RAS抑制剂使用率很高，特别是冠心病患者，而中国相应的使用率较低。基于这种情况，为从整体上提高RAS抑制剂的应用，年我国就制定了《冠心病患者血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）应用中国专家共识》，但ACEI不良反应咳嗽发生率较高，本身依从性相对较差，因此共识推动效果欠佳。ARB上市以来，其良好的有效性和安全性已得到众多循证医学证据证实，且具有依从性高的特点，在冠心病患者中具有很高的应用价值，提示临床应该推动这种药物的应用，因此我们就发起并制定了《ARB在冠心病患者中的临床应用建议》。
血压正常的冠心病患者推荐应用RAS抑制剂，特殊患者可从小剂量开始，逐渐加量
《门诊》：指南对冠心病患者推荐应用RAS抑制剂改善预后，并未限定血压状况。但对血压正常甚至偏低的冠心病患者，临床医师在应用RAS抑制剂时可能存在顾虑，对这类患者应该如何应用RAS抑制剂才能发挥其最大的心脏保护作用？
孙宁玲教授：RAS抑制剂ARB/ACEI本身就是降压药物，同时具有降压以外的心脏、肾脏及脑的保护作用。我们对血压正常的定义是指血压＜/90mmHg，而冠心病患者的实际目标血压是＜/80mmHg。对血压属于正常高值范围的冠心病患者，常规推荐应用RAS抑制剂改善预后。冠心病患者在心肌缺血后易发生心脏重构，导致心功能下降，因此对血压正常的冠心病患者，应用RAS抑制剂除降低血压外，更重要的是改善心脏重构，防止心功能不全的发生。且RAS抑制剂对血压升高患者降压作用显著，而对血压相对较低者，降压速度和幅度也较小。对可能存在容量不足的急性冠脉综合征（ACS）患者，我们可以从小剂量开始，根据血压情况逐渐增加至常规剂量，甚至增加至较大剂量，以更好地发挥靶器官保护作用。对血压低于/70mmHg的患者，RAS抑制剂使用也应谨慎，一般采用半剂量开始，使用一段时间后若患者耐受，血压未进一步下降，再增加至常规剂量，这类患者RAS抑制剂要增加至翻倍剂量有一定难度，新公布的年高血压指南对冠心病患者血压控制提出应mmHg或者更低。
ARB与ACEI在降低AMI患者死亡上等效，中国患者ARB应用价值更大
《门诊》：ACEI和ARB是临床最常应用的两种RAS抑制剂，VALIANT研究证实ARB缬沙坦在降低AMI患者死亡上与ACEI等效，您如何看待ARB（如缬沙坦）在冠心病患者中的应用和前景？
孙宁玲教授：ARB和ACEI实际上都能改善左室重构。ACEI上市较早，早期在心肌梗死（MI）后患者中开展的研究较多，但都是与安慰剂对照的研究，结果发现MI后约36个小时内应用ACEI可以降低患者死亡风险，改善心室重构，使心脑血管事件风险降低20%以上。我们同时也要看到，这些研究均为在白种人中开展，而白种人对ACEI的敏感性很好，不良反应包括咳嗽的发生率很低。但在中国人群中，ACEI所致咳嗽发生率相对较高。
同样在MI后患者中开展、在MI后36小时内给药的VALIANT研究显示，ARB缬沙坦可使AMI患者的全因死亡风险显著降低25%，可保留ACEI卡托普利99.6%的生存获益，证实缬沙坦在降低AMI患者死亡上与ACEI等效，不劣于ACEI。ARB（如缬沙坦）用于中国人群，咳嗽发生率低，依从性高，因此在中国的应用价值更大。
推动建议落实，促进ARB在冠心病患者中的规范化应用
《门诊》：针对目前ARB类药物在冠心病患者中应用不足的情况，您认为我们可以采取哪些措施来改善这一现状？
孙宁玲教授：目前RAS系统抑制剂特别是ARB的使用，虽然较十年前有所提高，但仍然有很多有适应证的患者没有使用，尤其是冠心病患者。我们希望通过一些项目来推动《ARB在冠心病患者中的临床应用建议》的落实，让临床医生明确ARB在冠心病患者中应用的益处和重要性，提供一种好的临床路径。医院提高医生认识，推动ARB的规范化应用，医院医院的联动，医院也能在慢病管理中实现规范化治疗。因为ARB在稳定性冠心病患者中应用的获益明确，且不增加风险，希望医生不要随意换药或撤药，以免导致血压波动以及影响心脏保护作用的发挥。
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