车保平治疗冠心病验案（2）三则
车轶文车钰文整理
家父车保平是国医大师薛伯寿教授的入室弟子，潜心医道数十载，时时感悟恩师之教诲，临床治疗冠心病颇有效验，兹再举验案三则，介绍如下。
案1、上腹部阵发性憋闷伴气短汗多（冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前间壁心肌梗塞）
冯××，女，51岁。年10月17日下午3点半初诊。
上腹部阵发性憋闷伴气短汗多2天。
患者年轻时经常失眠，近一两年以来有所好转。两年前月经已断，次后容易出汗。本月12日感冒，自服速效伤风胶囊和快克等药，感冒缓解，但出汗较前增多。14日晚上又感冒，体温39℃，经服前药后体温渐降至37℃多。15日上午服柴胡桂枝汤加养心安神等药1剂，至晚上体温趋于正常，但移时又出现恶心呕吐，且彻夜未眠。16日早晨起床后自觉胃脘部阵发性地憋闷，且伴气短汗多，医院检查，心电图提示：窦性心动过速、心率次/分、急性前间壁心肌梗塞，随即住院治疗。口服消心痛片、阿司匹林片、琥珀酸美托洛尔片，静脉滴注生脉饮注射液、低分子肝素钠注射液、注射用头孢拉啶等，至17日下午病情仍未见明显好转，故邀请会诊。
刻诊心电监护仪显示心率~次/分，呼吸44~45次/分，见其汗出涔涔，呼吸急促，面色晦滞，自述胃脘憋闷，气短，尿少，不欲饮食，大便2日未解。
舌紫暗，苔白腻略干，脉细数。
此心肾阳气虚脱，气不固津，阳不守神，胃不和降之候。治宜回阳固脱，益气强心，活血通脉，和降胃气。方拟参附汤合真武汤加味。
制附子（先煎）12克红参（另炖）12克生龙牡（先煎）各30克焦白术12克白芍12克茯苓30克生姜9克菖蒲12克远志9克炒枣仁30克炙龟板（先煎）24克进口西洋参（另炖）12克麦冬15克五味子12克丹参15克三七块12克
2剂，水煎少量频服，24小时尽。
年10月18日下午3点二诊：昨天下午6点开始服药，至晚上12点出汗渐减，今天早晨出汗再减；大便畅行2次，今天早晨至下午3点小便2次，量中等；中午12点空腹吃香蕉，约2小时后胃脘不适，背部发冷。
心电监护仪显示心率~次/分、呼吸35~36次/分。上方续服2剂，水煎少量频服，24小时尽。
年10月19日下午3点半三诊：心电监护仪显示心率90~95次/分，呼吸27~28次/分，略有汗出，饮食乏味，小便日3次，量尚可，昨天至今未大便。上方加火麻仁30克，2剂，水煎服，日1剂。
年10月21日四诊：大便畅行，汗出不多，病情稳定。心率85次/分，已经停用心电监护仪。
制附子（先煎）12克红参（另炖）12克麦冬15克五味子12克生龙牡（先煎）各30克焦白术12克白芍12克茯苓30克菖蒲12克远志9克炒枣仁30克炙龟板（先煎）24克进口西洋参（另炖）12克生姜9克丹参15克三七块12克
1剂，水煎服，日1剂。
年10月22日五诊：药后饮食二便正常，惟睡卧时背部有燥热之感，上方加生地24克，1剂，水煎服，日1剂。
年10月23日六诊：卧床背部燥热之感减轻，余尚可。上方续服3剂。
年10月26日七珍：今天清晨寒流来袭，述及昨晚呃忒，烧心，睡眠不好。
制附子（先煎）12克红参（另炖）12克麦冬15克五味子12克生龙牡（先煎）各30克焦白术12克白芍12克茯苓15克菖蒲12克远志9克炒枣仁30克炙龟板（先煎）24克进口西洋参（另炖）12克生姜9克丹参15克三七12克陈皮12克焦三仙各12克鸡内金12克
3剂，水煎服，日1剂。
药后一般情况尚可，心电图提示：急性前间壁心肌梗塞，心率75次/分，医嘱出院康复。后以此方加减续服60余剂，病情趋稳，心电图提示前间壁陈旧性心肌梗塞、心率71次/分。再服50余剂后，心电图恢复正常，可以操持家务。
案2、咽喉干燥冒火伴胸闷胸痛
肖××，女，46岁。年4月9日初诊。阵发性咽喉干燥冒火伴胸闷胸痛半年多，加重两天。
患者去年冬天偶尔出现咽喉干燥，程度较甚，发作时伴胸部憋闷疼痛，移时缓解，未予治疗。昨天早上咽喉干燥伴胸闷胸痛较重，今天早上发作程度尤为严重。自觉咽喉干燥冒火，伴胸部闷痛，心中悸动不安，继则全身疲乏，出冷汗，约10分钟后自行缓解，缓解后心中仍有余悸，伴面色潮红，纳便尚可，月经正常。
舌尖红，苔微*，脉寸尺沉，左关弦细，右关小滑。
心电图提示：ST改变。
此心肾阴虚火升，心气不足，心血瘀阻之侯。治宜滋阴降火，益气强心，化瘀止痛。方拟三才封髓丹合生脉散加味。
进口西洋參（另炖）12克生地24克天冬15克*柏12克砂仁6克炙甘草6克麦冬15克五味子12克茯神12克远志9克菖蒲12克炒枣仁30克龙骨30克炙龟板24克丹參12克三七块6克
5剂，水煎服，日1剂。
年4月18日二诊：药后咽喉已不干燥，胸部闷痛等证亦明显缓解，续服5剂诸证再减，又服5剂后胸闷胸痛等证趋于安稳。
案3、心慌伴头晕
许××，女，34岁。年3月5日初诊。
心慌4~5年，头晕1年。
患者素体虚弱，经常四肢发凉，腰腿疲乏无力，两眼睑沉重，常喜闭而不欲睁。4~5年前无明显诱因出现心慌、气短，遇寒加重，曾诊为冠心病。去年3月卒然头疼头晕，伴恶心呕吐，视物模糊，医院诊断为青光眼，经治好转，但此后一直头晕，程度较甚。
现心慌气短，日渐加重，遇寒则甚，天气变化时全身不适，伴头晕，口唇暗淡，睡眠不好，善太息，晨起口干，恶心，食欲不振，脘腹胀满，二便尚可。经行量少色暗欠畅，经后夜寐不安。
舌淡暗，苔白薄腻，脉寸尺沉，左关弦细，右关弦小滑。
血压：90/60mmHg。
心电图提示S-T、T改变。
此心肾不足，肝胃不和，营卫不调，气血不畅之侯。治宜补心肾，和肝胃，调营卫，畅气血。方拟柴胡桂枝汤加味。
柴胡12克半夏9克*芩9克*参12克炙甘草6克生姜9克大枣6枚桂枝9克白芍9克茯神15克远志9克炒枣仁15克制首乌15克桑寄生15克怀牛膝12克珍珠母（先煎）30克
上方连服30余剂，诸证趋安，复查心电图正常。
以上三例或为胸闷、或为胸痛、或为心慌，临床表现不尽相同，但其本虚标实的病理机制则是一致的。
案一为急性心肌梗塞属危急重症，病由感冒引发。外感风寒始伤太阳之表，本可一汗而解，但因正气有亏，无力托邪，是以邪气不得外解，继而伤及少阴之里；心肾阳气式微，不能固津摄液，是以汗出涔涔，气短息促；津耗液泄，真阳之气亦随之而外脱。无阳则阴无以生，无阴则阳无以化，是以小便减少，而大肠又见传导不利；心肾阳虚，无力温土，是以脾不升运，胃失和降，食欲不振，脘腹满闷。其治当速挽欲脱之阳气，而大滋已亏之阴液，兼以养心安神，疏调血脉。方以参附真武振奋心肾之阳气，生脉收敛外泄之阴液，龟板龙牡潜镇摄纳浮越之阳，远志枣仁养心安抚不定之神，丹参三七活血以通瘀滞之脉，如是则欲脱之阳可回，频漏之汗可收，不定之神可安，瘀滞之脉可通，而诸证自可逐渐向愈。
案二为心绞痛，与《素问·厥论》所谓“手心主少阴厥逆，心痛引喉”颇相类似。足少阴肾之经脉注心中，手少阴心之经脉循喉咙。此缘稟体阴虚，年前冬之三月所藏不足，遂致少阴心肾水火失于交济，心失所养则或悸动或胸痛，虚火扰喉则或干燥或冒火。发病恰值春阳上升之际，水亏不能涵木，则肝之体不足而用有余，母病及子，君相二火相煽，更加燎原莫制，是以胸部悸动闷痛，而咽喉干燥冒火尤甚。方取三才封髓丹合生脉散滋阴降火，益气强心，丹参三七活血化瘀，茯神枣仁养心安神，如是则真阴得充，虚火渐降，心神清静，血脉畅通，而心悸胸痛以及咽燥冒火诸证可获痊愈。
案三为禀体薄弱，心慌气短遇寒加重，天气变化时全身不适，且兼头晕恶心，脘痞纳呆，经行量少，经后寐差等证，显系心肾两虚，肝胃失调，营卫不和之侯，颇与《伤寒论》“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”、以及“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”所述之病机相吻合，故治以柴胡桂枝汤外祛风寒，內调营卫，冀希气血能”和调于五脏，洒陈于六腑“（《素问·痹论》），茯神远志枣仁养心安神，首乌寄生牛膝补益肝肾，如是则正气渐充，营卫和调，病自可愈。
综上可知冠心病之病位虽然在心，但其致病之因不尽相同，故其治疗既要益血复脉，安神定志，又要兼察肺肝脾肾四脏之有余不足，以及四时阴阳之变化和昼夜晨昏之所主。如《素问·至真要大论》所谓“必先五胜，疏其血气，令其条达，而致和平”。
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