近年来，我国心血管病患病率仍处于持续上升阶段，心血管病死亡率仍居首位，大约每5例死亡中就有2例死于心血管病。心血管病死亡率、发病率及患病率持续增长，已经给我国带来了沉重的社会及经济负担。对于确诊的冠心病患者，正确的行为管理可以降低冠心病的致死率和致残率，改善生存和生活质量。具体来说，冠心病的行为管理主要包括三个方面：一是合理规范用药；二是心血管危险因素的综合防控；三是治疗性生活方式改善。
一
合理规范用药
01
改善预后的药物
1.抗血小板治疗若无禁忌证，冠心病患者均应长期服用阿司匹林（75～mg/d）治疗。因存在禁忌证或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75mg/d）替代。接受PCI的患者，联合应用阿司匹林和氯吡格雷或者替格瑞洛至少12个月。2.ACEI和ARB绝大多数慢性冠心病患者都能够得益于ACEI的长期治疗，但得益程度与患者的危险程度有关。对于无症状左心室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后的高危慢性冠心病患者以及合并高血压、糖尿病等疾病的冠心病患者，服用ACEI治疗获益更多。因此建议，若无禁忌证，冠心病患者均应长期服用ACEI作为二级预防。具有适应证但不能耐受ACEI治疗的患者，可服用ARB类药物。3.β受体阻滞剂β受体阻滞剂同时兼有抗缺血及改善预后的双重作用。尽管目前，对于无心肌梗死或者ACS病史，且左心室功能正常的冠心病患者，β受体阻滞剂应用的推荐趋于保守。但仍建议若无禁忌证，冠心病患者均应长期应用β受体阻滞剂作为二级预防。ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型ACS患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用β受体阻滞剂，以改善预后，并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。需要注意的是，若用药后患者出现有症状的严重心动过缓（心率50次/min），应减量或暂停用药，而非停药，否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险。4.他汀类药物除有效降低TC及LDL-C水平，他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等作用。如无禁忌证，长期使用他汀类药物。02
抗心肌缺血的药物
1.硝酸酯类舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。硝酸酯类药与β受体阻滞剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作用，并抵消心率增快的不良反应。2.β受体阻滞剂：如前所述。3.钙离子拮抗剂（CCB）对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线药物。地尔硫?和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。β受体阻滞剂和长效CCB联合用药比单用一种药物更有效。两种药物联和应用时，β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类CCB引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡啶类CCB地尔硫?或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗。但非二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显。对老年人、已有心动过缓或左心室功能不良的患者应避免合用。4.其他治疗药物曲美他嗪可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用，也可作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗。尼可地尔可预防心绞痛的发作，长期治疗可改善心绞痛症状。药物治疗过程中的注意事项：（1）严格按照医生处方,不可自行随意减药或停药；（2）定期复诊，评估治疗效果，并根据医生的建议复查血常规、肝功能、血脂、血糖、血压、心电图等；（3）他汀的安全性良好，不可盲目停药；（4）降压/降胆固醇/降糖药应长期服用；（5）不能用保健品替代药物治疗。二
心血管危险因素的综合防控
01
社会心理因素管理
对于冠心患者，宜认真甄别是否其合并抑郁、焦虑、严重失眠等心理障碍，如有指征，建议进行心理治疗或药物治疗。02
血脂管理
对于冠心病患者，若无禁忌证，无论血脂水平如何，均应给予他汀类药物治疗，使LDL-C水平控制在一个合理的水平。降低LDL-C的药物主要包括他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂等。调脂治疗目标为LDL-C1.8mmol/L；超高危患者LDL-C目标值LDL-C1.4mmol/L或较基线水平降低幅度≥50%。饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。此外，无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。03
血压管理
如果冠心病患者血压≥/90mmHg，在生活方式调整的同时，考虑使用降压药物。生活方式调整包括控制体重，增加体育锻炼，节制饮酒，限盐，增加新鲜果蔬和低脂饮食，避免过度劳累。降压药物应根据患者具体情况选择，但建议包括ACEI或ARB和/或β受体阻滞剂，治疗目标应/90mmHg。糖尿病患者血压控制目标建议为/80mmHg。04
血糖管理
对于糖尿病病程较短，预期寿命较长的冠心病患者，建议HbA1c目标值≤7%。对年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素患者，HbA1c目标应控制在7.5%或8.0%，对慢性疾病终末期患者，如纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ～Ⅳ级、终末期肾脏病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1c控制目标可适当放宽至8.5%。05
体重管理
对于体重超标的冠心病患者，建议通过有计划的锻炼、限制热量摄取和日常运动来控制体重，目标体重指数18.5～24.9kg/m2。减重治疗的起始目标为体重较基线下降5%～10%，如成功，可尝试进一步减重。06
戒烟
吸烟可明显增加心肌梗死的发生危险，吸烟可是血管内膜受损、破裂，促进动脉粥样硬化的发生和发展，是血液中的血凝块更易形成，产生血压一过性增高，并且能使“好胆固醇”—高密度脂蛋白胆固醇减少，因此，冠心病患者应该严格戒烟，避免被动吸烟，必要时可借助药物戒断。07
酒精管理
对心血管系统的影响尚有争议，故不推荐饮酒。对于有饮酒史的冠心病患者，如对酒精无禁忌，建议非妊娠期女性每天饮用酒精不超过15g（相当于50度白酒30ml），男性每天不超过25g（相当于50度白酒50ml）。三
治疗性生活方式改变
01
情绪管理
心理因素对冠心病患者有很大的影响。实际上，冠心病的情绪管理应贯穿冠心病全程管理的始终。通常来说，心脏疾病对患者及家属都是一种严重打击，突发事件给患者的生活带来巨大变化，迫使患者调整生活状态。常出现的躯体不适使患者出现焦虑、抑郁症状，极大影响患者的康复。因此，要尽早识别患者的精神心理问题，并给予对症处理。对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗，病情复杂或严重时应请精神科医生指导治疗。02
睡眠管理
冠心病与睡眠障碍关系密切。荟萃分析发现，在调整年龄和各种心血管危险因素后，入睡困难与冠心病发病的相对危险度为1.47-3.90。有研究显示，失眠(＜6h)和睡眠过多(＞9h)是年龄＞35岁无心脏病史成年人发生冠心病的独立危险因素，也是冠心病患者发生抑郁的标志之一。在睡眠管理过程中，建议遵循以下治原则：(1)综合治疗：躯体治疗结合心理治疗。(2)镇静安眠药治疗要短程、足量、足疗程。(3)个性化治疗：根据患者年龄、过去疗效、患者的药物治疗意愿和对治疗药物的选择、耐受性及治疗费用等因素，选择合适药物进行治疗。(4)选择有适应证的处方药物。开始治疗前，要让患者知情药物的起效、疗程、可能的不良反应、需遵医嘱服药。03
合理膳食、控制体重
饮食和营养对冠心病的发生发展及预后有重要影响。应避免经常使用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物，如：肥肉、动物内脏肝、脑、肾、肺等，以及猪油、蛋*、蟹*、鱼子、奶油及其制品、椰子油、可可油等。食用低胆固醇、低动物脂肪食物，如：鱼肉、鸡肉、各种瘦肉、蛋白、豆制品等为宜，主张多食用富含维生素C（如新鲜蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆制品）的食物，尽量以植物油为食用油。最大限度地减少加工肉类、精制碳水化合物和含糖饮料的摄入。控制好体重，尽可能维持体重指数18.5～24.9kg/m2。建议：每天摄人蔬菜～g，水果～g，谷类-g，鱼、禽、肉、蛋-g(鱼虾类50～g，畜、禽肉50～75g，蛋类25～50g)，相当于鲜奶g的奶类及奶制品和相当于干豆30～50g的大豆及其制品。食用油＜25g，每日饮水量至少1ml；减少钠盐摄入，在现有水平的基础上先减30％，逐步达到每天食盐摄人在5g以内；增加钾盐摄入，每天钾盐＞4.7g。04
适当体力劳动和体育锻炼
参加一定的体力劳动和体育活动，对预防肥胖、锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有益处。冠心病患者体力活动力量应根据本人身体情况、体力活动习惯和心功能状态而定，以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则。体育活动要循序渐进，不宜做勉强剧烈运动，提倡慢跑、散步、打太极拳、做保健操的放松性中等度运动。建议冠心病患者在日常锻炼强度（如工作间歇的步行，家务劳动）的基础上，每周至少5天进行30～60min中等强度的有氧锻炼，以增强心肺功能。运动时禁忌：清晨运动；剧烈运动；运动前后情绪激动；饱餐后运动；心绞痛频繁发作、心律失常明显、严重高血压时运动；运动后马上洗热水澡；运动后吸烟。05
合理安排工作和生活
生活要有规律、保持乐观、愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动，注意劳逸结合。大部分冠心病患者经过积极治疗，可以从事正常活动，包括回归工作、恢复正常的家庭生活，少数较重患者，谨遵医嘱调整工作和生活方式。06
戒烟、限制饮酒（同前）
郑大一医院区姚瑞
主审：张彦周
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