QICC
慢性肾功能不全（CKD）是心血管事件的独立危险因素之一，随着肾功能不全严重程度增加，心血管事件成为CKD患者主要死亡原因。9月1日，在第十一届钱江国际心血管病会议（QICC）上，来自浙医院的傅国胜教授分享了冠心病患者合并CKD的治疗策略。
冠心病合并CKD的流行病学现状全球有庞大的CKD患病人群，患病率为7％～29％。根据中国的急性冠脉综合征PCI手术患者肾功能状态多中心注册研究的相关数据显示，39个中心3,位PCI患者中63.1％的患者肾功能不全。
冠心病合并CKD的心血管事件风险及总体预后全球多家中心余万PCI患者数据显示，肾功能损害增加患者院内死亡率及术后出血事件发生率。1.合并CKD的冠心病患者院内短期死亡风险增加，约是无CKD患者的1.15倍，而终末期肾病患者则显著增加到了2倍以上。同时，出血及血栓风险也略有增加；2.合并CKD的冠心病患者院内透析风险显著增高，与不合并CKD患者比，ACS患者术后因急性肾损伤需要院内透析的风险达5倍，而对于择期手术的冠心病患者，这一风险达9倍；3.CKD患者术前肌酐清除率与PCI术后长期全因死亡率及心血管死亡率显著相关，肌酐清除率30ml/min以下死亡率大大增加。
冠心病患者合并CKD的治疗策略普通患者粥样硬化斑块为磷酸盐结晶形式存在，而合并CKD的冠心病患者的动脉壁中层存在钙盐和磷酸盐的非结晶形式沉积。CKD合并冠心病患者临床特点为：冠脉造影多显示较严重和弥漫性病变，斑块负荷重，斑块结构以坏死成分、钙化成分为主，纤维脂质成分少；胸痛发生率随肾功能的降低而降低；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发生率随肾功能的降低而降低；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）发生率随肾功能的降低而升高；左束支传导阻滞发生率随肾功能的降低而升高。
因此，合并CKD冠心病患者的血运重建策略有：1.血运重建策略的选择需个体化，应综合考虑患者全身状况、预期寿命等因素。2.评估患者CABG和PCI指征以及获益/风险比。3.慢性肾功能不全患者行PCI时，要求PCI手术时间越短越好，造影剂用量越少越好。4.对全身状况差、冠脉病情复杂的接受PCI的患者，应分次手术、简化手术以缩短手术时间，减少对比剂及抗凝剂的用量。5.PCI术中应尽量置入药物洗脱支架（DES）。
CKD合并冠心病患者对比剂肾病的预防使用对比剂后3天内，Scr绝对值升高≥0.5mg/dl（1mg/dl=88.4μmol/L）或较基础值升高≥25％，排除其他原因的肾脏损害后可诊断为对比剂肾病。近来，有观点提出用对比剂诱导的急性肾损伤（CL-AKI）来代替对比剂肾病，其诊断标准为48小时内血肌酐水平上升大于0.3mg/dl或者7天内升高大于50％。
对比剂肾病是医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因，25％的患者遗留肾功能不全。对比剂肾病增加患者呼吸衰竭、败血症等并发症的危险且发生CIN的病死率比未发生CIN患者的病死率高出4倍。也会延长患者住院时间，增加医疗费用。对比剂肾病的预防方案有以下四点：1.充分水化：造影前6～12小时至造影后12小时，生理盐水持续静滴（1-1.5ml/kg/h），保持尿量75～ml/h。2.控制对比剂最大使用剂量：尽量减少对比剂使用。肾功能不全患者最大对比剂用量=5ml×体重（KG）/基础血清肌酐（mg/dl）。3.术前24小时停用二甲双胍、非甾体抗炎药物，尽量不用袢利尿剂。4.尽量选择等渗造影剂。
严重CKD患者PCI围手术期可考虑术前、术后进行预防性透析。已经接受透析的患者，应在PCI术后考虑增加一次透析或者血滤。研究提示，持续静脉血滤（ml/h）在介入开始前4-8小时，并持续至术后24小时可能会降低对比剂肾病的发生风险，但有待进一步研究证实。
总结
合并CKD的冠心病患者的治疗是心血管医师面临的巨大挑战。因此，广大临床医师应更