今晚，又一篇保险文章开始刷屏《从平安福的拒赔来看轻症保障责任》。老生常谈，陈词滥调，不过这次有了一个实际案例。
这篇判决的原文我没有看到，因为在中国裁判文书网上，搜索“苏05民终”号判决，可以显示判决题目，但是点进去没有实质内容出现
所以我们只能用别人截图的裁判文书进行研究。
判决中主要事实如下：
年6月投保平安福15版，年5月因为冠心病住院，在两种治疗方案“冠状动脉搭桥术”和“冠状动脉支架手术”中，当事人选择了后者，之后向保险公司提交理赔时，因为未达到“冠状动脉搭桥术”条款，所以拒赔。
当事人于年12月起诉保险公司，一审判定保险公司胜诉，之后上诉至苏州中级人民法院，法院维持原判，终审判当事人败诉，保险公司拒赔合理。
这个案件在表面上看，是一起人民法院支持保险公司“这不赔那不陪”的案件，但是事实是否如此？原告方是否真有不利证据导致败诉？保险业务员在理赔的时候是否专业胜任？
由于没有一手手术记录作为证据，我们只能从判决文书中找寻一些蛛丝马迹。
一、当事人于年6月购买平安福，当时的产品重大疾病条款只有45种，轻症8种。其中跟心脏疾病相关的条款总共十种
老款产品中并未包含平安福新款产品中的“严重冠心病”条款，如下：
在年，当事人患病前，是有机会从款升级为款，将“严重冠心病”条款追加进合同中来，但是这个机会错过了。
二.从判决文书中我们看到两个关键词：
“右冠近中段闭塞”和“前降支近段次全闭塞”。这两个诊断是非常重要的，因为“闭塞”与“心梗”的距离已经非常接近。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。
如果在理赔时，提交的资料能够证明达到如下条件：
那么重疾险可以直接理赔43万。业务员在申请理赔时是否收集到足够全面的资料并且按照最恰当的条款去理赔，现在已经无法追溯。
三、心脏支架手术，是用于治疗严重冠心病的手术，也就是先达到严重冠心病状态后，再考虑是否进行支架手术。举个例子：
张三花了1万元每年，买了40万的重大疾病险，其中包含了可以赔付40万的严重冠心病条款和可以赔付8万的心脏支架手术条款。当张三患严重冠心病后进行支架手术，如果按照“严重冠心病”、“急性心肌梗塞”进行理赔时，可以一次获得40万理赔金；但是如果按照冠状动脉支架手术进行理赔时，只能获得8万理赔金。不管是得到8万还是40万，张三的保费都是1万元每年，那么这个轻症条款设计的对于被保人来说，真的是一种关爱么？仁者见仁吧，但是我认为这里面玩数字游戏的成分更多一些。
从年起，国内的重大疾病险突然开始大肆罗列疾病种类，美其名曰是创新，实际上是把文字游戏、数字游戏玩到了极致，包括：
①把重疾放在轻疾里面，降低赔付额度，例如“冠状动脉介入手术”、“不典型心梗”
②堆砌罗列大量罕见病，用以摊低单个重疾的成本，营造所谓的“性价比”假象，例如：疯牛病、狂犬病、埃博拉等
③将重疾中的医学定义门槛调高，看上去很美，人不濒死赔不出来，例如：慢性呼吸衰竭、小肠移植等
④通过后遗症要求与病症持续时间要求，将赔付概率减到极低，例如：轻微脑中风。
⑤捆绑销售极低概率的重大疾病二次三次理赔，赔付概率几乎为0，而交的保费却要多
⑥把理赔条件苛刻的重大疾病包装成医疗险卖给客户，殊不知重疾险是财务调节产品，医院看病住院并没有必须要赔偿的直接责任。
最近写东西很少，全身心的研究所有寿险公司的重疾条款定义，不但要分析出理赔门槛，还要找出重疾之间的相互归属关系，这是一个特别繁琐的工作。对于一些争吵和污蔑，我也懒得去回应太多，毕竟大家立场不同，大多数人都关心自己的产品能否卖得出去，为此不择手段的抹黑。我的立场很简单，推理产品设计的动机，看清事物真相，把握本质，回归质朴。
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