医案五十五
本周与您分享的医案是：
经方之圆机在于叠用——治愈冠心病支架术后胸闷、胸痛2周案关键词：桂枝甘草汤方证；桂枝甘草汤的临床使用技巧；汉代“桂枝”实为“肉桂”；瓜蒌薤白半夏汤方证；中医治疗西医不治之症
病例实录张某，男，58岁。初诊时间：年4月20日。
主诉：反复胸闷、胸痛2周。
现病史：患者7年前因突发急性心肌梗死，于首都医院行心脏支架术，安装2个支架。2周前出现胸闷，胸前区疼痛，后背心酸痛，发紧。近1周发作胸闷、胸痛2-3次，走路m后必诱发胸闷、胸前区疼痛，以刺痛为主，休息后缓解。因胸闷、胸痛反复发作，服用多种西药罔效，遂就诊于我处。
刻下症：反复胸闷，胸前区疼痛，后背心酸痛、发紧，走路m后必诱发，以刺痛为主，胸闷、胸痛发作时伴双上肢无力，双手腕发凉，休息后缓解，胸闷喜按揉，按揉后舒服。全身易疲劳，无明显怕冷怕热，汗少，喜热饮，时有腹胀，大便1日3-4次，成形。
查体：形体中等，口唇紫暗，舌淡红，苔前部薄*，根部*腻，脉弦滑。
方证辨证《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》中说：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”笔者临床体会到桂枝甘草汤的方证为：心悸（或胸闷、胸痛），欲得按者。本案中患者胸闷，胸前区疼痛，走路后诱发，休息后缓解，喜按揉，按揉后舒服。符合桂枝甘草汤的方证，故方证辨证为桂枝甘草汤证。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的方证为：胸痹之胸闷。本案中患者胸闷，后背心酸痛，发紧，脉弦滑。符合瓜蒌薤白半夏汤的方证，故方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。
诊断与治疗诊断：胸痹桂枝甘草汤证瓜蒌薤白半夏汤证。
治疗：方用桂枝甘草汤合瓜蒌薤白半夏汤。
瓜蒌12g，薤白35g，清半夏12g，桂枝18g，
肉桂10g，炙甘草14g。
7剂，水煎服，加白酒20-30ml同煎，日1剂，分早、晚2次服用。
二诊：患者诉走路后胸闷、胸痛减轻，服中药7天期间，仅2天前晚上胸闷过1次，基本已愈，身上偏热，舌淡红，苔*腻，脉滑。
治疗：继服原方，将肉桂量改为5g，其他药物不变。
7剂，水煎服，加白酒20-30ml同煎，日1剂，分早、晚2次服用。
三诊：患者诉服药5剂后（2天前）突然无胸闷、无胸痛，现在走m后无胸闷、无胸痛，原来走m即诱发胸闷、胸痛。近2日以来突然症状全无，无全身疲劳，精神倍增。随访2周，症状全无。
按语《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》中说：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。桂枝四两，去皮甘草二两，炙上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。”金·成无己《注解伤寒论》中注解此方说：“发汗过多亡阳也。阳受气于胸中，胸中阳气不足，故病叉手自冒心。心下悸欲得按者，与桂枝甘草汤，以调不足之气…桂枝之辛，走肺而益气；甘草之甘，入脾而缓中。”清·尤在泾《伤寒贯珠集》中说：“心为阳脏，而汗为心之液，发汗过多，心阳则伤。其人叉手自冒心者，里虚欲为外护也；悸，心动也；欲得按者，心中筑筑不宁，欲得按而止之也。是宜补助心阳为主。桂枝、甘草，辛甘相合，乃升阳化气之良剂也。”根据笔者临床经验，桂枝甘草汤的方证为：心悸（或胸闷、胸痛），欲得按者。本案中患者胸闷，胸前区疼痛，走路后诱发，休息后缓解，喜按揉，按揉后舒服。符合桂枝甘草汤的方证，故用之补益心阳，温通心脉。
笔者临床体会到桂枝甘草汤临床使用的技巧在于：桂枝四甘草二，即桂枝、炙甘草比为2：1，其中桂枝一定要大剂量，因为桂枝一能强心，二能通脉。因为原方桂枝是56g（14g*4），剂量太大，考虑到汉代的桂枝据考证为肉桂（亦称“桂心”，是宋代林亿校对《伤寒论》时将“桂心”统一改成了“桂枝”），所以桂枝、肉桂实为一物，故笔者临床上运用桂枝甘草汤，常桂枝用15-20g，肉桂用5-15g，或二者各用一半的剂量。
桂枝在汉唐时期实为肉桂。日本奈良时代的年，孝谦天皇把从唐代进口的桂心等药物进献给东大寺，在现存的当时进献目录上载有桂心的名称，其实物至今仍保存在正仓院。调查实物的结果，是属于C.cassia及C.obtusifolium类，大小不一的板状－半管状－管状的树皮，而且都去掉了木栓层（是肉桂，不适桂枝）。既然是天皇的进献物，肯定也是上等品。嫩枝全体的桂类（桂枝），并不存在。而且，不论在当时的进献记录上，还是使用记录上都没有桂枝的名称。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。瓜蒌实一枚（捣）薤白三两半夏半升白酒一斗上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。”清·尤在泾《金匮要略心典》中说：“胸痹不得卧，是肺气上而不下也；心痛彻背，是心气塞而不和也，其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也，故于胸痹药中，加半夏以逐痰饮。”清·周扬俊《金匮玉函经二注》中解释其中半夏之意：“胸痹，痹在气，气在上焦，故即不言脉，而与上条无异，即证亦不甚相异也。所异者，止不得卧耳，经云：昼行于阳则寤，夜行于阴则寐，然则不得卧，以气之行于阳而不行于阴故也。经以小半夏汤，覆杯即卧，非半夏为得寐药也，特以草生于夏，夏半为一阴初生，由阳入阴，使气归于肝，而血亦入焉。故于本汤增此一味，而能事毕矣，可不谓神乎？”清·王子接《绛雪园古方选注》注解此方用药中说：“君以薤白，滑利通阳；臣以栝楼实，润下通阻；佐以白酒熟谷之气，上行药性，助其通经活络而痹自开，而结中焦而为心痛彻背者，但当加半夏一味，和胃而通阴阳。”笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的方证为：胸痹之胸闷。本案中患者胸闷，后背心发紧，脉弦滑。符合瓜蒌薤白半夏汤的方证，故用瓜蒌薤白半夏汤通阳散结，化痰宣痹。
关于瓜蒌薤白半夏汤的临床使用，笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤临床使用的技巧在于：加白酒20-30ml同煎。笔者经过多次临床实例发现，白酒效果最好，醋次之，用水几乎无效。
方证总结桂枝甘草汤的主要方证是：心悸（或胸闷、胸痛），欲得按者。
瓜蒌薤白半夏汤的主要方证是：胸痹之胸闷。
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何庆勇教授简历何庆勇，字鹏伟。
博士，主任医师，博士研究生导师，仲景国医导师，中华中医药学会中青年创新人才，北京市科技新星。
现工作于中国医院心内科。
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊经方，谨守六经，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药简而效宏，对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《金匮要略》课程授课老师，中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的提出了“类方一方证一主证”辨证新体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。
先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家项目等国家级课题11项，发表国家级核心期刊论文89篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超0册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生25名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》研究第一人”。
国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐*，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”
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